HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA

5.2.3 Técnicas de punción (selección del lugar)
Diferentes técnicas de punción

Punción en escalera

La técnica en escalera es una muy buena técnica de punción. Se punciona en la longitud total del vaso utilizando la rotación de los diferentes sitios de punción y dejando una distancia de al menos 5 mm entre ellos. De acuerdo con la literatura, puede haber menos riesgo de infección que en la canulación en ojal o buttonhole¹³. Sin embargo, esta técnica también tiene desventajas:

• La experiencia ha demostrado que, habitualmente, los pacientes no cambian los lugares de punción por temor a utilizar sitios diferentes y nuevos a lo largo de la longitud del vaso.
• Por lo general, se utilizan agujas metálicas convencionales, aumentando así el riesgo de hematomas durante la conexión y durante la diálisis nocturna.

Punción en área

La punción en área reporta los peores resultados y tiene consecuencias negativas como: el daño en la pared interna del vaso, la formación de aneurismas y la estenosis^15,16. Por esto, debe desaconsejarse.

Punción en ojal o buttonhole (BH)

La creación de accesos vasculares en la parte superior del brazo (que conlleva vasos sanguíneos más cortos y tortuosos), el envejecimiento de la población en HD, la alta prevalencia de comorbilidades vasculares y el aumento de pacientes en HDD han aumentado el interés por el BH¹⁷. La técnica del BH es un procedimiento de canulación donde el Acceso Vascular se punciona siempre en el mismo lugar, con el mismo ángulo y la misma profundidad de penetración.

Hay muchos artículos que revelan un aumento de la tasa de infección con el uso de esta técnica^18,19,20. Sin embargo, existían muchas variaciones en la técnica de canulación que describen y muchas descripciones del procedimiento fueron incompletas y poco claras. Además, desde la publicación de algunos de estos artículos, la técnica ha ido evolucionando y perfeccionándose. Para prevenir infecciones, es obligatorio adherirse estrictamente a un protocolo claro.

El Grupo de interés por el Acceso Vascular de la British Renal Society recomienda el cribado y la selección de pacientes para someterse a la punción en ojal:

• Todos los pacientes que utilizan la punción en ojal deben ser examinados para la detección de MRSA (Staphylococcus Aureus Resistente a la Meticilina) y MSSA (Staphylococcus Aureus Sensible a la Meticilina), incluida la zona del Acceso Vascular, con una frecuencia mínima de 3 meses.
• Se puede realizar la descolonización en aquellos con resultados positivos para MSSA.
• El equipo asistencial debe evaluar individualmente a los pacientes antes de iniciar la punción en ojal²¹.

Se debe prestar especial atención a los pacientes con una infección previa del acceso, ya que pueden ser propensos a la recurrencia de la misma²².

Diferencias entre las punciones estándar y la punción en ojal.

La mayoría de los aspectos para la punción en ojal son idénticos a las punciones estándar, pero considere estos aspectos adicionales:

• Involucrar al paciente durante la creación del túnel no es fácil, por lo general, el entrenamiento para la autopunción se inicia posteriormente, cuando ya se pueden usar agujas romas.
• Si se disponen de dispositivos ecográficos, deben usarse para aumentar el éxito y buscar los sitios ideales y más saludables para crear el túnel.
• Los sitios de punción deben ser fáciles de alcanzar para el paciente y se recomienda una distancia de al menos 4-8 cm entre ellos.
• Se recomienda que el procedimiento de creación del túnel sea realizado por el mismo profesional. Se necesitan al menos 6 punciones con agujas estándar antes de que se puedan utilizar agujas romas.
• Algunos centros de HDD crean dos sitios de punción arterial y dos venosos en caso de diálisis extendida.
• El lavado del brazo con una esponja quirúrgica o exfoliante facilita la extracción de la costra (en algunos casos las costras se eliminan por completo durante el proceso) y tiene un efecto favorable sobre la tasa de infección²³.
• Realice una primera desinfección (respetando los tiempos de aplicación del producto), proceda a la eliminación de costras con una aguja roma (nunca una aguja estándar) o con un instrumento específico para eliminar las costras y luego desinfecte la zona de nuevo (volviendo a respetar los tiempos de aplicación).
• Durante la punción, es obligatorio mantener el brazo en la misma posición y en el mismo ángulo para alinear la aguja con el túnel. Por lo tanto, puede ser útil entrenar la punción en ojal con el brazo sobre una mesa. El paciente podrá continuar el mismo procedimiento en casa.
• Punción táctil en lugar de sujetar la aguja por las alas, se sujeta por la línea para evitar que la persona que punciona use la fuerza y empuje la aguja en la dirección incorrecta. La aguja seguirá más fácilmente la dirección del túnel, sin dañarlo. El llamado «efecto trampolín», donde la punta de la aguja rebota contra la pared del vaso, será menos frecuente.
• Si se encuentra resistencia o la aguja rebota, debe instruirse al paciente para que retire suavemente la aguja del túnel hasta que el bisel llegue a su entrada y vuelva a intentarlo (verificando de nuevo la posición del brazo). Si la aguja se retira por completo fuera del túnel, debe ser reemplazada por una nueva.
• Si la punción no tiene éxito después de dos intentos (con agujas diferentes), el paciente debe descansar y volver a intentarlo 15 minutos más tarde. Una alternativa es posponer, si es posible, la diálisis hasta el día siguiente6. Generalmente se recomienda no utilizar una aguja estándar si la punción con una aguja roma no es exitosa. Sin embargo, se puede permitir su uso si el paciente la inserta muy suavemente, usando la técnica de ‘canulación táctil’ a través del túnel. El uso cuidadoso de una aguja estándar no aumenta las complicaciones²⁴.
• Hubbing: sucede cuando se empuja la base de la aguja contra el punto de inserción, causando que la aguja estire la entrada del túnel. La costra se vuelve difícil de eliminar, lo que aumenta el riesgo de infección. Por lo tanto, deben quedar visibles de 1 a 2 mm del metal de la aguja después de la canulación²⁵.
• Si se usa un torniquete, se debe tener cuidado de no rasgar la piel y de no cambiar la dirección de la trayectoria del túnel con la compresión.
• En pacientes con vasos profundos o inestables, se puede implantar quirúrgicamente una guía de aguja vascular subcutánea o "VWING" en la pared del vaso. Este material guía la aguja directamente al vaso a través de la misma vía cada vez, permitiendo rápidamente el uso de agujas romas y facilitando la autopunción en estos pacientes ²⁶.

Desarrollando el túnel

Una forma más fácil de obtener un túnel más recto es mediante el uso de una clavija o tapón de plástico. Mientras se utilicen tapones no se formará costra. Cuando se retira la aguja después de la diálisis y el sangrado se ha detenido, se desinfecta la zona de punción y se insertan los tapones. Estos permanecerán en su lugar hasta la siguiente sesión de HD cubiertos con un apósito compresivo. Cuando se quitan los tapones justo antes de la siguiente sesión, se inserta suavemente una aguja convencional a lo largo del túnel formado por el tapón. Estos pasos se repiten al menos 6 veces. La longitud del tapón se puede adaptar a la profundidad de la pared externa del vaso.

Usando tapones, no es obligatorio que el mismo profesional realice proceso lo realice todo el proceso. De esta forma, el paciente puede, en algunos casos, comenzar la autopunción antes. Así mismo, se necesita menos coraje para deslizar la aguja a través de un túnel abierto (ideal para pacientes con miedo a las agujas).

Cuidados post-diálisis.

• Cuando el sangrado se ha detenido, los sitios de punción deben desinfectarse y cubrirse con un apósito. Con el fin de controlar las infecciones, algunos centros aplican pomada tópica de Mupirocina al 2% en los sitios de punción²⁷.
• Dos procedimientos disminuyen la formación de costra y pueden ser protectores de infecciones:
  • El método de curación húmedo²⁸ favorece la no formación de costra o una costra muy pequeña. Cuando se detiene el sangrado, se desinfecta la zona con una solución de povidona yodada diluida y se cubre con un apósito de plástico estéril durante 24 horas para mantenerlo húmedo. Durante el proceso de desinfección, antes de la siguiente sesión de diálisis, la costra, si la hay, se eliminará en la mayoría de los casos con facilidad.
  • Los apósitos de plata tienen una acción antibacteriana y disminuyen el tamaño de la costra.

5.3 Fístula Arteriovenosa Protésica (AVG)

• La AVG es una buena opción si la creación de una FAV no es posible, aunque existe un mayor riesgo de complicaciones.
• El lugar ideal para una AVG en un paciente en HHD que se auto-punciona, es el antebrazo no dominante. Las AVG en el brazo superior y, aún más, en el brazo dominante, son más difíciles de auto-puncionar.
• La técnica de canulación recomendada para la AVG es la técnica en escalera y no hay evidencia que respalde el uso del BH²⁹. Sin embargo, algunos centros aplican con buenos resultados la técnica en ojal en injertos (según la experiencia del autor).

Variación en la punción

• No se requiere torniquete.
• Todas las demás recomendaciones para la punción en escalera son apropiadas para la AVG.
• Para obtener más información general sobre este tipo de acceso, consulte la publicación de la EDTNA/ERCA: “Acceso Vascular. Punción y Cuidados. Guía de buenas prácticas de Enfermería para el manejo de la Fístula Arteriovenosa”²⁹.

5.4 El Catéter Venoso Central (CVC)

Hay diferentes tipos de catéteres disponibles. Este tipo de acceso debe ser capaz de proporcionar un flujo sanguíneo mínimo de 300 ml/min para mantener la idoneidad de la diálisis¹⁰. Sin embargo, no hay evidencia para seleccionar un tipo de CVC sobre otro.

• El uso del CVC en pacientes en HHD, así como para los pacientes sometidos a diálisis en el centro está asociado con un mayor riesgo de mortalidad y hospitalización^30,31,12. Las pautas canadienses para pacientes tratados con HD intensiva sugieren el uso de la FAV o el AVG sobre el CVC³². Sin embargo, hay estudios que reportan buenos resultados en el uso del CVC para la HD intensiva^{33,34,35,36,37,38}. Además, en la cohorte europea KIHDNEy, el 24% de los pacientes en HHD utilizaban un CVC como Acceso Vascular⁴⁹.
• En algunos países, el uso de CVC no está permitido o es controvertido para la HHD.
• El CVC permite una conexión más segura al circuito extracorpóreo. Por lo tanto, es el acceso preferido para la HD Nocturna en algunos programas de HHD³⁹.

5.4.1 Instrucciones prácticas para un correcto manejo del CVC

• La adherencia a la técnica aséptica estricta es obligatoria cuando se maneja un CVC y los procedimientos deben ser consistentes con la evidencia actual¹⁰:
  • Un lavado de manos apropiado (con jabón líquido) es obligatorio antes de empezar.
  • Se debe usar un producto a base de alcohol para desinfectar las manos.
  • Se recomienda usar mascarillas (paciente y cuidador).
  • Sea cual sea el agente desinfectante que se utilice, siempre se debe respetar el tiempo de aplicación.
• Evite la tracción del CVC. Durante el tratamiento, las líneas deben asegurarse para prevenir traumatismos.
• Los pacientes que realizan diálisis nocturna o que duermen durante sus sesiones pueden disponer de un dispositivo que detecta la pérdida de sangre en el eje venoso (consulte el Capítulo 12 sobre riesgos).

5.4.2 Dispositivos de «sistema cerrado» o «conectores luer»

Actualmente se comercializan diversos conectores que crean sistemas mecánica y microbiológicamente cerrados, lo que supone una disminución de los casos de sepsis^40,21. Las directrices de la Sociedad Canadiense de Nefrología para HD Intensiva recomiendan utilizar dispositivos luer¹⁸. Sin embargo, se recomienda utilizar el dispositivo en todos los pacientes tratados con HHD portadores de un CVC^41,42. Estos dispositivos protegen contra la desconexión accidental, evitan el sangrado y la embolia gaseosa (ejercen presión negativa cuando el paciente no se encuentra en posición supina). En algunos casos, inyectar solución salina al 0,9% después de la diálisis es suficiente para mantener el CVC y así se evita la inyección de una solución de sellado adicional.

Sin embargo, si no se conecta correctamente, el dispositivo también puede provocar una desconexión accidental y complicaciones relacionadas como la embolia gaseosa y la hemorragia.

• Los dispositivos luer deben cambiarse de acuerdo con el protocolo de la unidad (mediante una técnica aséptica).
• En cada sesión de diálisis, el paciente debe verificar que las conexiones entre los las ramas del CVC y el dispositivo siguen apretadas.
• A pesar del dispositivo, las líneas del CVC deben sujetarse siempre.

5.4.3 Sellado del CVC

Tradicionalmente, se inyectan 10-30 ml de solución salina en cada luz del catéter después de la diálisis y antes de la administración de heparina, otro tipo de anticoagulación o solución antimicrobiana. Cada unidad tiene su propio protocolo. Los expertos aconsejan aumentar el volumen de esta primera inyección de suero (hasta 30 ml) para minimizar la formación de membranas secundarias de fibrina y problemas de flujo⁴³. Para evitar la aspiración de sangre en el CVC, es fundamental pinzar la luz cada vez antes de retirar la jeringa, y dejarla cerrada hasta la siguiente sesión de diálisis⁴⁴.

La solución de sellado debe eliminarse por completo antes de iniciar una nueva sesión y luego debe administrarse solución salina al 0,9%. El paciente debe contactar con el centro si no consigue desechar la solución de sellado.

5.4.4 Cura y cuidado del CVC

• Hay muchos tipos de apósitos disponibles para los CVC. Protegen contra infecciones y eventuales traumas y pueden, si son impermeables, llevarlos puestos durante la ducha.
• Existen diferentes protocolos para ducharse con CVC, con o sin vendaje protector. El origen del agua puede suponer una fuente de infección. Además, la alcachofa de la ducha y la propia ducha son reservorios potenciales de bacterias. Por esto mismo, se recomienda una limpieza regular de ambas⁴⁶.
• La ausencia de vendaje puede ser una opción para pacientes con reacción alérgica a todo tipo de esparadrapo (siempre con extrema precaución), pero el catéter debe estar asegurado. Este procedimiento se utiliza en algunos programas de Diálisis Peritoneal⁴⁵.
• Es obligatorio examinar cada vendaje desechado y buscar signos de infección⁴³. Se debe contactar con la unidad de HHD si se detectan signos de infección.
• La frecuencia de los cambios del vendaje depende del protocolo de cada unidad. Los tiempos varían desde cada sesión, después de la ducha, semanalmente, etc.
• Siga estrictamente el protocolo prescrito (tipo y tiempo de desinfección, tipo de vendaje, etc.).
• A los pacientes que deseen hacer ellos mismos el cambio de apósito se les puede enseñar frente un espejo.

5.4.5 Complicaciones del CVC

Desafortunadamente, la disfunción del CVC ocurre regularmente y esto conduce a una reducción de la eficacia de la diálisis. Las definiciones de disfunción del catéter varían, pero en general se relacionan con la incapacidad de lograr durante la diálisis una determinada velocidad de la bomba de sangre dentro de los límites de presión arterial y venosa (de -250 y 250 mmHg respectivamente)⁴⁶. Un cambio en el flujo sanguíneo de más del 20% en tres tratamientos consecutivos⁴⁷ o la inversión de las líneas como práctica regular debido a problemas de flujo¹⁶ indica problemas.

• Se debe verificar la permeabilidad del catéter durante el entrenamiento como punto de referencia para el seguimiento en el domicilio.
• Se debe contactar con el centro si se detecta una disfunción.
• La administración de 10-30 ml de solución salina al 0,9% (realizando la acción de administrar y extraer) puede ser efectiva para resolver problemas de flujo.
• Puede ser necesaria la administración de un trombolítico en ciertos casos. Algunos centros permiten que los pacientes administren un trombolítico en el hogar, otros solicitan al paciente que acuda a la unidad.

Las infecciones en el CVC ocurren con mayor frecuencia que las infecciones de acceso Arteriovenoso. Pueden ser locales (infección del orificio de salida o túnel) o sistémicas.
Se debe instruir a los pacientes acerca de los signos de infección y deben verificar su temperatura corporal en cada tratamiento o diariamente. Si se observan signos de infección, el paciente debe acudir al centro para examinar el acceso y/o tomar muestras de sangre. El tratamiento tópico o sistémico debe iniciarse de acuerdo con el protocolo del centro.

Resumen

Se pueden utilizar todos los tipos de Acceso Vascular en el domicilio. Un Acceso Vascular que funciona bien es un factor clave de éxito para la HHD. El cuidado del acceso es una parte muy importante del programa de capacitación.
La adherencia al protocolo de la unidad es extremadamente importante.

El reentreno, la observación de la técnica durante las visitas domiciliarias y la motivación del paciente son fundamentales para el control de la infección y la supervivencia general del acceso.

Actividad de aprendizaje

1. ¿Qué tipo de Acceso Vascular se pueden usar en la HHD?
2. Dé una breve descripción de las diferentes técnicas de punción, con ventajas y desventajas.
3. ¿Cuáles son las ventajas de la autopunción?
4. ¿Qué es un «dispositivo luer»?