HEIM HÄMODIALYSE

5.2.3 Punktionstechniken (Auswahl der Punktionsstelle)
Unterschiedliche Punktionstechniken

Strickleiterpunktion

Die Strickleiterpunktion ist eine sehr gute Punktionstechnik. Die gesamte Länge des Gefäßes wird verwendet mit abwechselndem Punktionsstellen von ca. 5 mm zwischen den Punktionsstellen. Aufgrund der Literatur wird von geringerem Infektionsrisiko ausgegangen als bei der Knopflochpunktion¹³. Trotzdem hat die Strickleitertechnik auch Nachteile:

• Die Erfahrung hat gezeigt, daß Patienten häufig die Punktionsstellen nicht wechseln, da sie Angst haben, unterschiedliche Stellen und die gesamte Länge zu punktieren.
• Strickleiterpunktion wird normalerweise mit einer scharfen Kanüle durchgeführt, was zu einem Risiko für Hämatome beim Anschluß und während nächtlicher Dialyse führen kann.

Arealpunktion

Die Arealpunktion hat das schlechteste Ergebnis weil es zu einer Ausdünnung der Gefäßwand kommt, mit Aneurysmabildung und Stenose und sollte absolut vermieden werden^15,16.

Knopflochpunktion (Button-hole =BH)

Die häufigere Anlage von AVF am Oberarm mit kurzem und geschlängeltem Verlauf, die Zunahme des Altersdurchschnitts bei HD-Patienten Bevölkerung und die das erhöhte Vorkommen von gefäßbedingten Komorbiditäten sowie die Zunahme häufiger HHD haben alle zusammen zu einer Zunahme am Interesse der Knopflochpunktion geführt¹⁷. Die Knopflochtechnik ist ein Punktionsvorgang, bei der die AVF jedes Mal an derselben Stelle, mit demselben Winkel und Penetrationstiefe bei jeder Dialysebehandlung erfolgt.

Es gibt zahlreiche Untersuchungen, die erhöhte Infektionsraten aufzeigen^18,19,20. Allerdings, wurden in den Studien viele Unterschiede in der Punktionstechnik sichtbar, viele Beschreibungen des Punktionsvorgangs waren unvollständig und unklar. Außerdem hat sich die Technik seit der Veröffentlichung einiger Artikel weiterentwickelt. Auf jeden Fall ist es zur Infektionsvermeidung absolut erforderlich, den genauen Arbeitsanweisungen zu folgen.

Die British Renal Society Vascular Access Special Interest Group empfiehlt ein Screening und Auswahl der Patienten, die für Knopflochpunktion in Frage kommen:

• Alle Patienten mit Knopflochpunktion sollten auf MRSA und MSSA untersucht werden, einschließlich dem AVF Punktionsareal, im Minimmum alle drei Monate.
• Dekolonisierung kann erfolgen für die Betroffenen mit MSSA (Methicillin-Sensitiver Staphylococcus Aureus).
• Die Patienten sollten eine individuelle Risikobewertung erhalten durch das Pflegeteam bevor die Knopflochpunktion eingesetzt wird²¹.

Besondere Aufmerksamkeit müssen Patienten erhalten, die bereits zuvor eine Infektion des Gefäßzugangs aufweisen, da ein Wiederauftreten der Infektion wahrscheinlich sein kann²².

Veränderte Punktionsweise bei Knopflochpunktion

Die meisten Punktionsaspekte ähneln denen der Standardpunktion, aber folgende Punkte müssen Berücksichtigung finden:

• Den Patienten während bzw. zur der Bildung des Tunnels einzubinden, ist nicht einfach. Normalerweise beginnt die Selbstpunktion, wenn stumpfe Nadeln eingesetzt werden können.
• Wenn kein Ultraschallgerät zur Verfügung steht, sollte es eingesetzt warden um den ERfolg zu erhöhen und um ideale Stellen für die Schaffung von Knopflochpunktionsstellen festzulegen.
• Die Punktionsstellen müssen für den Patienten leicht erreichbar sein, ein Abstand von 4-8 cm wird empfohlen.
• Wir raten streng dazu, daß der Tunnel von ein und derselben Person angelegt wird, bis der Tunnel an sich fertiggestellt ist. Dies dauert mindestens 6 Punktionen mit einer scharfen Kanüle, bevor stumpfe Spezialkanülen eingesetzt werden können.
• Einige HHD-Zentren bilden auch zwei arterielle und zwei venöse Punktionskanäle für den Fall der intensivierten Dialyse.
• Waschen bzw. Reiben des Arms mit chirurgischem Schwamm läßt die Krusten der Einstichstellen besser beseitigen und würden einen günstigen Effekt auf die Infektionsrate haben²³ (Vorsicht vor traumatischer Hautverletzung, Anm. d. Übersetzers).
• Es erfolgt eine erste Hautdesinfektion (Einwirkzeit beachten), dann wird die Kruste entfernt mit einer stumpfen Nadel (NICHT die Punktionskanüle) oder Krustenentferner (liegt ggf. der stumpfen Kanüle bei) danach erfolgt die zweite Desinfektion (Einwirkzeit beachten).
• Während der Punktion muß der Arm immer in derselben Position und demselben Winkel auf der Unterlage liegen, damit die Kanüle frei in dem Tunnel zu liegen kommt. Es kann deshalb hilfreich sein, den Arm bei Knopflochpunktion auf einem Tisch zu lagern. Der Patient kann dann dieselbe Vorgehensweise zu Hause durchführen.
• Durchführung der Punktion Anstatt die Kanüle an den Flügeln zu halten wird sie am Schlauch gehalten um jegliche Kraftausübung beim Einführen der Kanüle zu vermeiden und sie in eine falsche Richtung zu bringen. Die Kanüle folgt somit der Richtung des Tunnels ohne die Tunnelwände zu verletzen. Der sogenannte „Trampolineffekt“ bei dem die Kanüle von der Gefäßwand zurückspringt, wird weniger häufig auftreten.
• Sobald Widerstand auftritt oder die Kanüle zurückspringt, muß der Patient aufgefordert warden, die Kanüle im Tunnel zurückzuziehen und die Kanüle erneut vorzuschieben. (Armposition dabei überprüfen) Falls die Kanüle hierbei komplett außerhalb des Tunnels gezogen wird, muß eine neue Kanüle eingesetzt werden.
• Sollte die Punktion nach zwei Versuchen nicht erfolgreich sein (mit neue Kanülen), sollte eine Pause eingelegt und nach 15 min. erneut punktiert werden. Eine Alternative wäre, die Dialyse später zu beginnen oder auf den nächsten Tag zu verschieben⁶. Es wird allgemein nicht empfohlen, eine scharfe Kanüle einzusetzen, wenn die Punktion mit stumpfer Kanüle nicht erfolgreich verläuft. Allerdings kann es dem (erfahrenen) Patienten gestattet werden, eine scharfe Kanüle sehr sanft mit der speziellen Technik durch den Tunnel zu schieben.Vorsichtiger Gebrauch einer scharfen Kanüle erhöht nicht die Komplikationen²⁴.
• Die Einstichstelle soll nicht durch das Vorschieben der Kanüle bis zum Kanülenhalter gedehnt werden. Der entstehende Schorf läßt sich schwieriger entfernen, je größer die Punktionsstelle gedehnt ist. Damit wird das Infektionsrisiko erhöht. Deshalb sollte die Kanüle 1-2 mm sichtbar aus dem Tunnel herausragen²⁵.
• Wenn ein Stauschlauch verwendet wird, muß darauf geachtet werden, daß die Haut nicht gezogen wird und dadurch die Tunnelrichtung verändert!
• Für Patienten mit tiefen oder instabilen Gefäßen kann eine subcutane Nadelführung chirurgisch an der Gefäßwand implantiert werden „VWING“. Er führt die Kanüle jedesmal direkt in das Gefäß. Damit können stumpfe Kanülen rasch eingesetzt werden und die Selbstpunktion kann erleichtert werden bei diesen Patienten²⁶.

Entwicklung des Knopflochtunnels

Ein Hilfsmittel zur Schaffung eines geraden Tunnels ist der Einsatz eines Plastikstifts. Solange stifte eingesetzt werden, gibt es keine Krustenbildung. Wenn die Kanüle nach der Dialyse entfernt wurde und die Blutung steht, wird die Punktionsstelle desinfiziert und der Stift eingeschoben. Er verbleibt an Ort und Stelle bis zur nächsten HD-Sitzung und wird mit einem komprimierenden Verband abgedeckt. Wenn der Stift vor der nächsten Punktion herausgezogen wird, wird eine scharfe Kanüle vorsichtig eingeschoben in den Tunnel, der von dem Stift gebildet wurde. Diese Schritte werden mindestens sechs Mal wiederholt. Die Länge des Stifts Tiefe der Gefäßwand angepaßt werden.

Wenn Stifte eingesetzt werden, ist es nicht unbedingt erforderlich, jedes Mal denselben Punkteur einzusetzen während des gesamten Prozesses. Dabei kann der Patient in manchen Fällen früher mit der Selbstpunktion beginnen. Es braucht weniger Mut, die Kanüle durch einen offenen Tunnel gleiten zu lassen (Ideal für Patienten mit Kanülenphobie).

Shuntpflege am Ende der Dialyse

• Zwei Verfahren scheinen die Krustenbildung zu verringern und könnten infektionsschützend sein:
• Wenn die Blutung steht, werden die Punktionsstellen desinfiziert und mit einem Verband abgedeckt. Einige Zentren setzen zur Infektionsvermeidung 2% Mupirocinsalbe auf die Punktionsstellen ein²⁷ (Umstritten Anm. d. Übersetzers).
  • Die feuchte Heilmethode (Moist healing method)²⁸ führt zu einer geringeren Krustenbildung oder keiner oder einer sehr kleinen Kruste. Wenn die Blutung steht, wird die Punktionsstelle desinfiziert und mit einem sterilen dampfdurchlässigen Transparentverband abgedeckt für 24 Std. Während der Reinigungsphase vor der nächsten Punktion kann dann in den meisten Fällen die kleine Kruste gut entfernt werden.
  • Silberbeschichtete Verbände wirken antibakteriell und verringern auch die Größe der Krusten.

5.3 Arteriovenöser Prothesenshunt (Arterio-venous graft = AVG)

• Wenn keine AVF angelegt werden kann, ist der AVG eine gute Option, obwohl hier die Komplikationsrisiken höher sind.
• Der ideale Anlageort für einen AVG bei HHD Patienten, die sich selbst punktieren, ist der nicht-dominante Unterarm. Oberarm AVG und AVG am dominanten Arm sind schwieriger selbst zu punktieren.
• Die empfohlene Punktionstechnik für AVG ist die Strickleiterpunktion und es gibt keine Evidenz, die Knopflochpunktion als Technik unterstützt²⁹. Es gibt jedoch einige Zentren, die Knopflochpunktion bei AVG mit guten Ergebnissen anwenden (basierend auf der Erfahrung des Autors).

Veränderte Vorgehensweise bei AVG-Punktion

• Ein Stauschlauch wird nicht benötigt.
• Alle anderen Empfehlungen für AVF Strickleiterpunktion sind auch für AVG geeignet.
• Für mehr allgemeine Information über AVG s. EDTNA/ERCA Veröffentlichung “Punktion und Pflege von Gefäßzugängen – Ein Handbuch für Pflegende über arteriovenöse Prothesenshunts“²⁹.

5.4 Zentral-venöse Katheter (Central Venous Catheter = CVC)

Viele unterschiedliche Katheter stehen zur Verfügung. Sie sollten einen minimalen Blutfluß von 300 ml/min. dauerhaft gewährleisten, damit eine adäquate Dialyse durchgeführt werden kann¹⁰. Allerdings gibt es keine Evidenz für die Auswahl bzw. Bevorzugung eines einzelnen Kathetertypen.

• Der Einsatz von CVC bei Patienten in der HHD ist genauso wie für Zentrumbspatienten, verbunden mit einem höheren Risiko für Mortalität und Krankenhausaufenthalt^30,31,12. Kanadische Richtlinien für Patienten mit intensivierter Hämodialyse empfehlen die Nutzung von AVF oder AVG vor CVC³².
  Allerdings gibt es auch Studien, die von guten Ergebnissen beim Einsatz von CVC in intensivierter HD berichten^{33,34,35,36,37,38}. In der Europäischen KIHDNEY Kohorte waren 24 % der Heimpatienten mit CVC versorgt⁴⁹.
• In einigen Ländern ist die Verwendung von CVC nicht zugelassen oder eine Kontraindikation im Heimbereich.
• CVC erlaubt eine sicherere Konnektion mit dem extrakorporalen Kreislauf und wird deshalb bevorzugt für nächtlichen HD und in einigen HHD-Programmen eingesetzt ³⁹.

5.4.1 Praktische Anweisungen für erfolgreiches CVC-Handling

• Die Befolgung strikter aseptischer Technik und Arbeitsweise ist unbedingt erforderlich, wenn am CVC manipuliert wird und sollte mit aktuellen Evidenzen übereinstimmen¹⁰:
  • Hände waschen (mit flüssiger Seife) ist unbedingt erforderlich vor Beginn.
  • Händedesinfektion mit alkoholhaltigem Desinfektionsmittel
  • Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird empfohlen (Patient und Pflegeperson).
  • Je nach Desinfektionsmittel muß die entsprechende Einwirkzeit beachtet werden.
• Kein mechanischer Zug auf CVC. Während der Behandlung müssen die Blutschläuche sicher fixiert werden um eine Traumatisierung am Katheterexit zu vermeiden.
• Patienten in der Nachtdialyse oder die während der Behandlung schlafen können ein Medizinprodukt zur Erfassung von Blutverlust am venösen Anschluß benötigen (s. Kap. 12 Risiken).

5.4.2 “Closed connector – Geschlossener Konnektor ” oder “geschlossener Luer-Zugang” Medizinprodukt – MP

Verschiedene Konnektoren stehen gegenwärtig zur Verfügung, die ein mechanisches und mikrobiologisch geschlossenes System darstellen und Blutstrominfektionen bei CVC verringern sollen^40,21. Die“Canadian Society of Nephrology guidelines for Intensive HD”, empfehlen ein geschlossenes Luer MP für Patienten mit intensive HD¹⁸. Allerdings ist es empfohlen, dieses Medizinprodukt für alle HHD-Patienten mit CVC einzusetzen^41,42. Es schützt vor versehentlicher Diskonnektion, vermeidet Blutungsverlust und zuletzt – noch wichtiger – Luftembolie (negativer Druck im System, wenn der Patienten nicht in Kopftieflage liegt). In einigen Fällen ist die Spülung mit 0,9 % Kochsalz am Ende der Dialyse ausreichend um den CVC durchlässig zu halten und vermeidet die Injektion einer zusätzlichen Blocklösung.

Allerdings, wenn das MP nicht ordentlich konnektiert wird, kann es auch zu versehentlicher Diskonnektion kommen und den damit verbundenen Komplikationen inclusive Luftembolie und Blutverlust.

• Das Medizinprodukt muß gewechselt werden je nach Zentrumsanweiung (aseptische Technik!).
• Bei jeder Dialyse muß der Patient überprüfen, ob die Konnektionen zwischen den Katheteransätzen und dem geschlossenen Konnektor noch dicht sind.
• Trotz des Einsatzes des geschlossenen Konnektors müssen alle Klemmen am Katheter jederzeit geschlossen sein (außerhalb der Dialyse).

5.4.3 Verschluß des CVC

Normalerweise wird jedes Lumen mit 10 – 30 ml Kochsalz nach der Dialyse gespült, bevor ein Block gesetzt wird aus Heparin/Anticoagulantien/Antimikrobieller Lösung. Jedes Zentrum hat seine eigene Vorgehensweise. Expertenmeinung bevorzugt eine Erhöhung der Spülmenge (bis 30 ml), um die Bildung einer sekundären Fibrinmembran und Flußprobleme zu reduzieren⁴³. Um die Aspiration von Blut im CVC zu vermeiden, muß der Schlauch jedesmal abgeklemmt werden, bevor eine Spritze abgenommen wird. Die Klemme bleibt bis zur nächsten Dialysebehandlung geschlossen⁴⁴.

Vor jeder Dialysebehandlung muß die Blocklösung komplett entfernt werden und dann mit 0,9% Kochsalz durchgesült werden. Das Zentrum muß kontaktiert werden, wenn der Block nicht entfernt werden kann.

5.4.4 Verband

• Es gibt viele verschiedene Verbände für den Katheteraustritt. Sie schützen vor Infektion und eventuellem Trauma. Wasserdichte Verbände können zum Duschen verwendet werden.
• Es gibt verschiedene Verfahrensanweisungen für das Duschen mit CVC, mit oder ohne schützenden Verband. Das Wasser kann eine Infektionsquelle darstellen. Die Dusche selbst und der Duschkopf können ebenfalls einemögliche Infektionsquelle für Bakterien darstellen. Deshalb sollten beide regelmäßig gereinigt werden⁴⁶.
• Kein Verband auf dem Katheterexit kann eine Option für Patienten sein, die allergische auf alle Arten von Pflaster reagieren (absolute Vorsicht ist geboten) Der Katheter selbst muß jedoch fixiert werden. Eine solche Vorgehensweise wird in einigen PD-Programmen verwendet⁴⁵.
• Bei jedem Verbandswechsel ist die Inspektion des Katheteraustritts auf Infektionszeichen zwingend⁴³. Die HHD-Einheit muß kontaktiert werden, wenn Infektionszeichen vorhanden sind.
• Die Häufigkeit der Verbandswechsel ist abhängig von der jeweiligen Verfahrensweise der HHD-Einheit, zwischen dem Wechsel bei jeder Sitzung oder nach dem Duschen bis zu einmal wöchentlich.
• Die Anweisung muß strikt befolgt werden (Desinfektionsmittel, Art des Verbands).
• Die Unterweisung im Verbandswechsel kann vor einem Spiegel erfolgen für Patienten, die den Verband selbst wechseln möchten.

5.4.5 Komplikationen bei CVC

Unglücklicherweise kommt es regelmäßig zu Flußstörungen bei CVC, die zu einer verringerten Dialyseeffektivität führen. Die Definitionen von Katheterdysfunktion sind unterschiedlich, aber im Allgemeinen sind sie bezogen auf die Unmöglichkeit, während der Dialyse eine gewisse definierte Blutpumpengeschwindigkeit zu erreichen innerhalb der venösen und arteriellen Druckbegrenzungen von + 250 und -250 mmHg⁴⁶.

Eine Veränderung des Blutflusses von mehr als 20 % über 3 aufeinanderfolgende Behandlungen ist ein Indiz für ein Problem⁴⁷, oder wenn der Tausch der Blutschläuche wegen Flußproblemen eine regelmäßige Vorgehensweise darstellt¹⁶. Der Tausch der Blutschläuche erhöht jedoch die Rezirkulation und wird deshalb nicht empfohlen.

• Die Katheterfunktion muß während des Trainings überprüft werden als Referenzpunkt für die Nachsorge im Heimbereich.
• Das Zentrum muß kontaktiert werden wenn eine Katheterdysfunktion auftritt wie oben beschrieben.
• Durchspülen des Lumens mit 10 – 30 ml 0,9% Kochsalz (Drücken und saugen) kann Flußstörungen verbessern.
• Die Verwendung eines Thrombolytikums kann erforderlich werden. Einige Zentren erlauben ihren Patienten die Anwendung zu Hause, andere führen dies nur im Zentrum durch.

Infektionendes CVC treten häufiger auf als Infektionen bei arterio-venösen Zugängen. Sie können lokal (Exit¬- oder Tunnelinfektion) oder systemisch auftreten. Patienten müssen die Infektionszeichen kennen und sollten ihre Temperatur bei jeder Behandlung oder täglich messen. Wenn Infektionszeichen erkannt werden, muß der Patienten das Zentrum aufsuchen und ein lokaler Abstrich sowie eine Blutuntersuchung durchgeführt werden. Topische oder systemische Behandlung muß je nach Verfahrensanweisung des Zentrums erfolgen.

Zusammenfassung

Alle Arten von Gefäßzugängen können in der Heimdialyse eingesetzt werden. Ein gut funktionierender Gefäßzugang ist ein Schlüsselfaktor für eine erfolgreiche HHD. Die Pflege des Zugangs ist ein sehr wichtiger Bestandteil des Schulungsprogramms. Die Befolgung der Vorschriften des Zentrums ist von extremer Bedeutung.

Nachschulung, Beobachtung der Punktionstechnik während der Hausbesuche und Motivierung des Patienten sind hilfreich zur Vorbeugung von Infektionen und für die Überlebensrate des Gefäßzugangs.

Lernaktivität

1. Welche Arten von Gefäßzugängen können im Heimbereich eingesetzt werden?
2. Gib eine kurze Beschreibung der unterschiedlichen Punktionstechniken mit Vor- und Nachteilen
3. Welche sind die Vorteile der Selbstpunktion?
4. Was ist ein "geschlossener Konnektor"– Medizinprodukt?