HEIM HÄMODIALYSE

4.1.3 Maximierung des Aufnahmevermögen

Alle Zielgruppen und ihre Betreuer müssen aktiviert und gestärkt werden, um die Heim Hämodialyse als Therapiemodalität zu berücksichtigen. Verstärkte Aufmerksamkeit muss auf die Implementierung eines patientenorientierten Ausbildungsprogramms, deren Ressourcen und individuellen Bedürfnissen gerichtet werden.

Ein wesentlicher Teil eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses ist die Entwicklung eines Programmes, dass der Gesundheitskompetenz und den kulturellen Bedürfnissen der Patienten und ihrer Betreuer entspricht. Das eröffnet die HHD als Therapieoption für die meisten Patienten^11,12. Prä-Dialyse Ausbildungsprogramme sollten Diskussionen aller Therapieoptionen enthalten und das Pflegefachpersonal sowie Patientenvertreter miteinbeziehen. Informationstage und Events sind nützlich und sehr erfolgreich, Patienten über die Vorteile der FHHD zu informieren, auch wenn sie schon im Dialyseprogramm sind. In der KIHDNEy European cohort kamen 61% der Patienten aus einem Dialysezentrum, 9% aus der PD und 7% waren transplantiert. Nur 17% waren neue Patienten⁴⁷.

Die Verlängerung der Dialysezeit verbessert die Clearence der Mittelmoleküle und gelösten Substanzen, normalisiert das Serumphosphat und bietet eine angemessene Flüssigkeitskontrolle mit geringeren Ultrafiltrationsraten. Eine exzessive Verlängerung kann zu Hypophosphatämie führen und zu einem schnelleren Verlust der Nierenrestfunktion^{14,15,18,19,20,22}.

4.2 Heim Hämodialyse Therapieoptionen

4.2.1 Zeitplan und Verordnung

Heim Hämodialyse erlaubt dem Nephrologen und Patient die Eigentherapie an den derzeitigen Gesundheitszustand und die Lebensumstände anzupassen¹³. Der prinzipielle Nutzen, zuhause zu dialysieren, besteht in der flexiblen Zeitplanung der Behandlung, der Möglichkeit, intensiver zu dialysieren und die Behandlung an die Lebensumstände des Patienten anpassen zu können. Das begünstigt eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse und der Lebensqualität der Patienten^{13,14,15,16,17,18,19}.

Das optimale HHD-Regime scheint unbekannt zu sein und es ist unwahrscheinlich, dass eine Dialysevorschrift das Optimum darstellt und allen Patientenbedürfnissen gerecht werden kann^17,18. Wir sollten versuchen, eine Bandbreite von alternativen HHD-Verordnungen anzubieten. Diese können dann die klinischen Ergebnisse des Patienten und biochemische Parameter positiv beeinflussen, Risikofaktoren normalisieren, die gesundheitlichen Ergebnisse verbessern und am besten den individuellen Bedürfnissen angepasst werden.

4.2.2 Vorteile und Risiken der Verordnungen

Bei jedem HHD-Regime gibt es Risiken und Vorteile. Ein Mehr an Therapie hat eine bessere Volumen- und Blutdruckkontrolle gezeigt, mit der Notwendigkeit, weniger Blutdruckmedikamente einnehmen zu müssen, einer besseren Phosphatentfernung und weniger diätetischen Einschränkungen, geht mit der Verringerung der linksventrikulären Hypertrophie und einer geringeren Mortalität einher (s. Kapitel 3).

FHHD kann aber auch die direkten Kosten erhöhen. Es besteht ein höheres Risko für Zugangsprobleme wegen der häufigeren Punktionen und Fehlern bei der Hygienetechnik zu hause. Außerdem kann es zur Belastungen der Betreuungskräfte kommen.

4.2.3 Choosing the best individualised option

Tabelle 1 gibt einen Überblick über verschiedene Therapieregime: verschiedene Programme mit verschiedener Ausrüstung und den Hauptkarakteristiken der einzelnen Verordnungen. Anpassungen müssen an den Gesundheitsstatus, den klinischen Zielen, dem individuellen Lebensstil und Vorlieben der Patienten erfolgen.

Wenn es notwendig ist, die Dialysedosis zu erhöhen, ist es effektiver, die Therapiezeit und -frequenz zu steigern, als die Flussraten und/oder die Dialysatorgröße^{13,16,18,19,20,21}.

Es gibt nicht DIE Verordnung, die eine optimale Therapie für alle Patienten bietet. Der Gesundheitsstatus, klinische Ziele, Lebensstil und die Vorlieben der Patienten beeinflussen die Verordnung. Es ist wesentlich, sich der potentiellen Risiken und Vorteile jeder einzelnen Therapieoption für Patienten und Betreuungspersonen bewusst zu sein und wenn nötig, die Verordnung anzupassen, um den Langzeiterfolg zu sichern.

4.3 Verordnungen für die NxStage-Dialyse

4.3.1 Dosiskalkulator

The NxStage Dosing Calculator ist ein online Software-Tool, mit CE-Kennzeichnung. Er wurde entwickelt, um die Verordnung der Hämodialysetherapie mit dem NxStage One System zu unterstützen. Mit einem spezifischen Set von formelbasierten Algorythmen, wie sie in der Literatur beschrieben werden, berechnet er automatisch eine Reihe von geeigneten Therapieoptionen mit Therapiefrequenz, Therapiedauer und Flüssigkeitsvolumen. Diese Berechnungen erfolgen übereinstimmend mit den speziellen Charakteristiken eines jeden individuellen Patienten, um die Therapieziele zu erreichen^23,24.

Die Verordnungsoptionen, die das Tool bereitstellt, können Basis für einen Therapieplan genutzt werden. Sie können aber auch sehr hilfreich bei der Modifizierung der Dialyseverordnung bei sich über die Zeit ändernden Bedingungen des Patienten sein.

4.3.2 Verordnung der häufigeren HHD (FHHD)

Die Verordnung der FHHD unterscheidet sich von der Form der konventionellen Hämodialyse (CHD). 

Die Zeit stellt zu Hause im Vergleich zur Herstellung von Hochvolumendialysat keine Herausforderung mehr dar. So arbeitet die FHHD mit niedrigem Dialysatfluss und ermöglicht so verschiedene Zeitpläne.
Die Verordnung der FHHD mit niedrigem Dialysatvolumen kann in 2 Schritten zusammengefast werden:

Schritt 1: Kalkulation der minimalen wöchentlichen Therapiezeit, basierend auf dem Zielgewicht und dem Ultrafiltrationslimit. Jetzt kann die Zeit durch die Zahl der Therapiesitzungen pro Woche dividiert werden.

Schritt 2: Kalkulation des minimalen Dialysatvolumens, basierend auf dem Wochen Ziel Kt/V und dem Harnstoffverteilungsvolumen.

Beobachtungsstudien zeigen, dass Ultrafiltrationsraten (UFR) über 13 ml/kg/h mit einer Zunahme von Herz-Kreislauferkrankungen und Sterblichkeit verbunden sind. Das legt nahe, dass die UFR unter 10 ml/kg/h liegen sollte^25,52. Eine laufende Studie zeigt einen besseren Outcome mit einer UFR unter 6,8 ml/kg/h⁵². Dieses ist auch die durchschnittliche UFR, die in der KIHDNEy European cohort für Patienten an der FHHD beobachtet wurde⁴⁷.

Der Dosiskalkulator²³ ist ein umfassendes Online-Tool, mit CE-Kennung. Der Kalkulator kann eine Reihe von individuellen Verordnungen für einen spezifischen Patienten berechnen. Parameter, die zur Berechnung angegeben werden müssen:

• Alter, Gewicht, Größe und Geschlecht, um das TBW zu berechnen.
• Standardisierter Ziel Kt/V, Blutflussrate, Hämatokrit, Flüssigkeitsentzug pro Woche, UFR-Maximum und minimale Dialysezeit (h) pro Woche.

4.3.3 Interpretation der Ergebnisse

Wenn die unter 4.3.2 genannten Parameter eingegeben sind, wird das Verzeichnis der Therapieoptionen geladen. Das „Optionen Verzeichnis“ zeigt die verschiedenen verordneten Therapieoptionen, mit unterschiedlicher Therapiefrequenz, Therapiedauer und dem benötigten Dialysatvolumen, um das Standard Ziel Kt/V für die einzelnen Therapien zu erreichen. Basis der Berechnungen sind das Verteilungsvolumen des Körperwassers, verbunden mit der Ultrafiltrationsbeschränkung, Mindesttherapiefrequenz und gewählter Mindesttherapiezeit.

Es muss absolut klar sein, dass das nur ein Werkzeug zur Entscheidungsfindung darstellt. Das Tool ersetzt nicht die Verantwortung des Arztes oder des zur Therapie zugelassenen medizinischen Fachpersonals, eine unabhängige Entscheidung für die bestmögliche Therapie für den individuellen Patienten zu treffen^23,24.

Die Liste der Therapieoptionen erlaubt eine flexible Therapie, angepasst an die Verordnung in Abhängigkeit von den zeitlichen Bedürfnissen des Patienten. So kann der Patient die Therapie an seine Lebensumstände anpassen. Dies Flexibilität in der Verordnung ist ein ganz wesentliches Charakteristikum der Heimtherapie und sie macht den bemerkenswerten Unterschied in der Lebensqualität dieser Patienten aus.

4.4 Antikoagulation

4.4.1 Physiologie

Während der Hämodialyse werden verschiedene Mechanismen aktiviert, die in das Gerinnungssystem eingreifen^30,32,33. Die Gerinnungskaskade wird schon in dem Moment aktiviert, in dem das Blut in Kontakt mit körperfremden Oberflächen kommt. Auch Luftkontakt und das Vorhandensein von Turbolenzen im Blutstrom aktiviert Thrombozyten und Leukozyten. Somit kommt es zur Gerinnung im Hämodialysekreislauf^32,33.

Tabelle 2: Möglichkeiten der Antikoagulation bei Heim Hämodialyse

Beachte: Regionale Citrat-Antikoagulation und Prostacyklin-Antikoagulation sind in bei Zentrumsdialyse erlaubt. Sie dürfen in der Heim Hämodialyse wegen ihrer Komplexität für den Patienten und dem Risiko von negativen Ereignissen nicht verwendet werden.

Abkürzungen: HIT = Heparininduzierte Thrombozytopenie; aPTTr = aktivierte Partielle Thromboplastinzeit; Anti-Xa = Antithrombin Xa; INR = International normalized ratio = Standardisierter Quick-Wert; IU = Internationale Einheiten; HD = Hämodialyse

Ein weiterer Faktor, der in direktem Zusammenhang zum Dialysator zu sehen ist, stellt die Biokompatibilität des Membranmaterials dar. Die Kontaktfläche von 1 bis 2m² modifiziert die Aktivierung der Gerinnung bei der Membranpassage des Blutes in Abhängigkeit vom Membranmaterial^27,30. Ein Gerinnungsmanagement ist unerlässlich, um diesem Phänomen vorzubeugen. Wissen über die Basisprinzipien der Gerinnungskaskade gehören zwingend dazu^30,32,33,37. Das kann helfen, eine Steigerung der Effektivität der Dialysetherapie zu erreichen. Ziel ist die Nutzung der kleinstmöglichen Antikoagulationsdosis für die gewählte Dialysezeit bei gleichzeitig vernünftiger Abdrückzeit des Gefäßzugangs.

4.4.2 Bestimmung der Antikoagulationsdosis

In der HHD sind der Doktor, die Pflegefachkraft und der entsprechend trainierte Patient gemeinsam für die Antikoagulation verantwortlich. Es gibt einige bedeutende Unterschiede in der Antikoagulation bei HHD Patienten im Gegensatz zu Zentrumsdialysepatienten. Kann im Dialysezentrum die Antikoagulationsdosis mit Monitoringmethoden angepasst und überprüft werden, sind diese Methoden in der Heimtherapie für den Routinegebrauch nicht vorhanden. In der HHD muss die korrekte Dosierung an Hand von klinischen Parametern überprüft werden.

Zeichen einer zu hohen Dosis der Antikoagulationist das längere Nachbluten der Punktionsstellen, von mehr als 15-20 min. Bei einer zu geringen Dosierung sind Thromben im Schlauchsystem sichtbar^30,34.

4.4.3 Bestimmung des Antikoagulantionsform

Ein anderer bedeutender Unterschied in der Heimtherapie zur Zentrumsdialyse besteht in der Dauer der Therapiezeit. In der Heimtherapie kann das zum einen eine kurze tägliche Dialyse oder eine lange nächtliche Dialyse sein. Bei der ersten Form wird ein niedermolekulares Heparin (LMWH) genügen, bei der zweiten Form wird eher das unfraktionierte Heparin (UFH) zum Einsatz kommen, um eine adäquate Antikoagulation zu erreichen. Der dritte Aspekt, in dem sich die beiden Therapieformen unterscheiden: in der Zentrumsdialyse steht ein breiteres Spektrum an Antikoagulantien zur Verfügung. Dazu gehören Citrat und Prostacyklin. Diese beiden Produkte können in der Heimtherapie nicht eingesetzt werden, auf Grund der Komplexität der Anwendung und der Risiken des Auftretens von negativen Effekten^30,32,33,35.

Es ist wichtig klarzustellen, dass systemische Antikoagulation und/oder antithrombotische Therapie eine Gerinnung im System während der HD^26,27,29 nicht verhindert, aber das Risiko von Blutungen erhöht^29,30. Wiederum zeigt die KIHDNEy cohort Studie, dass 40% der Patienten während der FHHD gar keine Antikoagulation benutzen⁴⁷.

Praktisch gibt es keine “Standard“ Dosis für die Antikoagulation; vielmehr gibt es verschiedene Möglichkeiten, die je nach Patientenbedürfnissen angepasst werden müssen^34,35. Tabelle 2 gibt einen Überblick über verschiedene Antikoagulationsformen und deren Charakteristik für die Heimtherapie^30,32,37. Es ist wichtig, diesen Inhalt regelmäßig zu aktualisieren, da das Verhindern der Blutgerinnung im Schlauchsystem von entscheidender Bedeutung für die Sicherheit und für die Effektivität der HHD ist^30,34.

4.5 Der Gefäßzugang

Ein gut funktionierender Gefäßzugang (VA) ist unerlässlich für eine erfolgreiche Hämodialyse. Alle Typen von VA: Arterio-Venöse Fistel (AVF), Arterio-Venöser Graft (AVG) und Zentral-Venöse Katheter (CVC) können in der HHD genutzt werden^38,47. Ungeachtet vieler Studien, wurde der optimale Gefäßzugang für die HHD bisher noch nicht definiert. Die AVF ist der bevorzugte Gefäßzugang in der Nierenersatztherapie (RRT). Bei seiner Nutzung kommt es zu weniger zugangsbezogenen Ereignissen, im Vergleich zum CVC⁴².

Für die Selbstpunktion einer AVF gibt es zwei gebräuchliche Techniken: die „Knopflochpunktion“ und die „Strickleiterpunktion“.

Der CVC ist ebenfalls ein möglicher Gefäßzugang für die HHD. Vorteile sind der einfache Gebrauch und eine kurze Trainingszeit. Das Risiko einer Infektion ist möglicherweise höher als bei AVF oder AVG. Es gibt noch keine ausreichend, durch Studien belegte, Datenlage zu Zusammenhängen von Morbidität und Mortalität mit Nutzung eines CVC bei HHD Patienten⁴⁵.

Mehr Informationen zum Gefäßzugang sin dim Kapitel Gefäßzugang zusammengestellt.

4.6 Die Einrichtung des Heim Hämodialyseraums

4.6.1 Beurteilung der Umgebung und Festlegen des richtigen Raumes

Viele Patienten dialysieren in einem bereits eingerichteten Raum, wie Schlafzimmer oder Wohnzimmer, ganz abhängig von der Tageszeit, zu der die Therapie durchgeführt wird. Geringfügige Änderungen für Strom, Wasser oder Abwasser sind oft ausreichend für die HHD mit kleinen Systemen, konzipiert für die Therapie zu hause. Die Installation einer traditionellen Maschine würde größere Veränderungen und Raum erfordern, sowie mehr Kosten verursachen. Voraussetzung für die Installation ist es, dass zuvor ein Techniker oder Heimtherapie Pflegekraft die Räumlichkeiten des Patienten besichtigt hat.

Wenn die Patienten einen gesonderten Raum nutzen möchte oder ein bestehender Raum für die Dialyse umgebaut werden soll, ist es hilfreich, eine Zeichnung anzufertigen und diese vom Patienten unterschreiben zu lassen. Sind bauliche Veränderungen nötig, wie Installationsarbeiten, Strom oder Lagerraum, ist es wichtig, dass der Eigentümer des Gebäudes einbezogen wird und mit den Veränderungen einverstanden ist. Die Kostenverantwortung muss klar geregelt sein und kann ja nach Dialyseeinheit und Region variieren.

4.6.2 Basisausstattung

Die Basisausstattung für zu hause besteht aus:

• Elektrizität: Die Dialysemaschine benötigt eine Klasse 1 Schutzschalterabsicherung von 10 Ampere / 240 Volt. Diese Installation sollte von einem Elektriker vorgenommen werden. Prüfen sie die bestehenden Vorschriften in ihrem Land.
• Leitungswasser: Das Wasser soll Trinkwasserqualität nach nationalen Standards entsprechen. Der Eingangsdruck soll höher als 2 bar sein. Die Installation soll von einem Sanitärfachmann durchgeführt werden, um der Gefahr einer Undichtigkeit vorzubeugen.
• Licht: Der Raum benötigt eine gute Hintergrundbeleuchtung. Zwei 75 Watt Glühbirnen an der Decke und einen beweglichen Arm in Patientennähe sind ideal. Es ist möglich, eine LED-Lampe mit Vergrößerungsfenster zu kaufen.
• Dialyseliege: Ein komfortabler Sessel, dessen Rückenlehne nach hinten geklappt werden kann und der eine Fußstütze hat, sollte bevorzugt werden. Wird ein Bett benötigt, sollte das elektrisch verstellbar sein. Allerdings kann auch jeder Typ von Bett an die Bedürfnisse angepasst werden.
• Tisch zum An- und Abschluss: Ein schmaler Tisch mit Rollen, der in der Nähe der Dialyseliege steht und für den An- und Abschluss an/von der Dialysemaschine genutzt werden kann. Lagerung von Einwegartikeln: Zwei Schränke mit Drahtkörben sind ideal zur Lagerung von Konzentrat, Nadeln, Schlauchsystemen, Dialysatoren und anderm Einwegmaterial, das für die Dialyse benötigt wird. Einige Patienten stapeln die Boxen auch einfach in einem trockenen Raum.
• Wasseraufbereitung: Dialyse beinhaltet immer das Risiko eines Wasserlecks. Wenn möglich sollte im Raum ein Abfluss installiert werden.
• Leckagedetektoren sind auch eine Option.
• Telefon: Der Patient muss informiert sein, für den Notruf immer ein Telefon in Reichweite zu haben.
• Dialysemaschine: Die Maschine soll nicht auf einem ungeschützten Teppich aufgestellt werden. Es kommt oft zu Wasser- oder Salzspritzern um die Maschine herum.
• Müll: Ein Mülleimer wird für das Verbrauchsmaterial benötigt, für die Dialysenadeln eine durchstichsichere Box.

4.6.3 Checkliste für eine angemessene häusliche Umgebung

Die Beurteilung der häuslichen Umgebung wird gewöhnlich von einer Pflegefachperson und einem Techniker durchgeführt. Der Zeitpunkt der Durchführung kann variieren und hängt von der Strategie der Dialyseeinrichtung ab: zum Zeitpunkt der Auswahl der Dialyseart, vor oder während des Trainingsprozesses. Die Checkliste gibt eine Vorstellung von dem, worauf geachtet werden soll.

4.7 Kontinuität in der HHD

4.7.1 Hausbesuche

Die ersten drei Monate nach dem Beginn der HHD sind die wichtigsten und beeinflussen den Patienten in seiner erfolgreichen Fortsetzung der Therapie. Wöchentliche Hausbesuche während der Initiierungsperiode können sehr nützlich sein, genauso wie Telefonkontakte vor Therapiebeginn und nach Abschluss der Behandlung sowie einen 24/7 Rufbereitschaft⁴⁶. Wenn die Fortführung von Hausbesuchen für nützlich angesehen werden, bieten die meisten Dialyseeinheiten 3 Hausbesuche im Jahr an.

Details zu den Hausbesuchen können im Kapitel Support nachgelesen werden.

4.7.2 Logistik

Versorgungslieferung: Die Versorgungslieferung zum Patienten nach Hause wird in den meisten Fällen von der Firma übernommen, die für die Dialysemaschine verantwortlich ist. In einigen Fällen wird ein Versorger genutzt. Das Material wird bis zur Tür oder ins Haus gebracht. Der Lieferrhythmus ist abhängig von den Lagermöglichkeiten, der Therapiehäufigkeit und der Entfernung vom Lager. In einigen Ländern wird die Belieferung von einem Apotheker übernommen, um die Lieferung mit der Verordnung abzugleichen. Dann kann die Lieferroute einer speziellen Organisation bedürfen.

Abfallentsorgung: Durch die HHD wird viel Müll produziert. Der meiste Müll wird als biologisches Risiko eingestuft, gesondert gelagert und eingesammelt. Alle scharfen Gegenstände müssen in einem durchstichsicheren Behälter gesammelt werden. Das HHD Ausbildungs-Programm soll Informationen zum ortsüblichen Umgang mit biologisch gefährlichem Abfall enthalten. Jedes Land oder jede Gemeinde hat seine eigenen Regularien zum Abfallmanagement. Es liegt in der Verantwortung der Dialyseeinheit die lokalen Regelungen zu kennen und diese an den Patienten weiterzugeben.

(Siehe Kapitel 11 über das Umfeld für ein paar nützliche Tipps zur Abfallbeseitigung)

4.8 Zusammenfassung des Heim HD-Prozesses

Nach Abschluss des Vorbereitungsprozesses mit der Installation, Patientenausbildung und -training, ist der Patient in der Lage mit seiner Dialyse nach Hause zu gehen. Die Erwartungen des Patienten an die Heimtherapie sollen sorgfältig besprochen werden. Die Kommunikation mit Dialysepersonal und Arzt sollen Bestandteil des Ausbildungsprozesses sein.

In einigen Dialyseeinrichtungen wird eine Vereinbarung zwischen dem Dialysepatienten, bezogen auf den Ausbildungsprozess, die Rolle und Verantwortlichkeiten, genutzt.

Alle Phasen der Implementierung der HHD werden in der Grafik des Kapitels 4.7.1 dargestellt.

Zusammenfassung

In diesem Kapitel haben wir die Basisthemen für eine erfolgreiche HHD vorgestellt.
Dieses Dialyseverfahren ist für viele Dialysepatienten geeignet.
Es gibt verschiedene Therapieoptionen für die HHD. Der Gesundheitszustand des Patienten, Lebensumstände, Wohnumfeld und Therapieziele spielen eine große Rolle im Planungsprozess der HHD. Der Dosiskalkulator ist ein sehr nützliches Tool. Er kann helfen, jede einzelne Therapie zu planen. Die Installation im Zuhause des Patienten, die benötigte Ausrüstung, das Umfeld und die Logistik sind bedeutende Herausforderungen für eine erfolgreiche Einführung der HHD. Hausbesuche durch das nephrologische Team und professionelle Intervention für die Anpassung der Therapie an die häuslichen Bedingungen werden benötigt.

Lernaktivitäten

1. Welche Patientengruppen können von der HHD profitieren?
2. Was sind Alternativen für Verordnungen der HHD?
3. Was ist der Dosiskalkulator und wofür kann er genutzt werden?
4. Welche Unterschiede bestehen zwischen der Antikoagulation in einer Zentrumsdialyse und in der Heim Hämodialyse?
5. Welche Arten des Gefäßzugangs können für die HHD genutzt werden?