HEIM HÄMODIALYSE

6.0 Ausbildung und Training in der Heim Hämodialyse

Einführung

Das HHD Training nahm in der Vergangenheit in vielen Zentren bis zu 3 Monate in Anspruch. Mit der Entwicklung einer speziell auf die Bedürfnisse der HHD zugeschnittenen Maschine, kann sich die Trainingszeit verkürzen und für mehr Patienten möglich werden. Diese Maschine nutzt eine neue und einfachere Technologie, so dass die Zahl der Patienten in der HHD dadurch wachsen kann.

6.1 Logistik

Jedes Training soll folgende wesentliche Schritte enthalten:

• Hinweise auf das HHD Training von der Prädialyseversorgung über die Dialysestation bis hin zur PD, oder gemeinsame Versorgung mit der leitenden Pflegekraft für die HHD.
• Beurteilung häuslichen Umgebung gemeinsam mit der leitenden Pflegekraft/leitendem Techniker und in Zusammenarbeit mit Installateur und Elektriker.
• Die Vereinbarung der Trainingstermine gemeinsam mit dem Patienten und ein vorläufiges Datum für den Start zu Hause.
• Maschine und Verbrauchsmaterial eine Woche vor dem Training an die Heimatanschrift des Patienten liefern lassen (oder eine Woche vor der Entlassung nach Hause).
• Abfallentsorgung für die HHD organisieren.
• Zahlung der Zuschüsse zum Wassergeld und der Stromversorgung mit der Verwaltung organisieren (falls verfügbar).

6.2 Checkliste

6.2.1 Eignung des Patienten

Ist ein Patient über das Heimdialyse Training informiert, sollte die Eignung zur Durchführung der HHD geklärt und die Einwilligung des Patienten eingeholt werden. Primär sollte der Patient physisch und intellektuell dazu in der Lage sein. Noch wichtiger für die Durchführung der HHD sind die Motivation und die damit verbundenen Arbeiten¹. Der Patient und auch die Hilfsperson müssen in der Lage sein, Informationen und Anweisungen zu verstehen und diese zu behalten. Beide müssen in der Lage sein, auf sich ändernde Lebenssituationen reagieren zu können.

Allgemeine physische Kondition: Der Patient sollte dahingehend untersucht werden, physisch in der Lage sein, seine Therapie durchführen zu können, z.B. Seheinschränkungen, Arthritis usw. Bestehen solche Einschränkungen muss die Hilfsperson extra dafür trainiert werden. Bevorzugt sollte der erste Patient einen gut funktionierenden Gefäßzugang haben und unter der Behandlung kreislaufstabil sein. Die KIHDNEycohort Studie berichtet, dass der Zugang zur HHD jedoch einer breiten Gruppe von Patienten möglich ist ohne Einschränkungen bei Alter, BMI und Komorbiditäten (Charlson score)⁶.

Darüber hinaus profitieren Patienten mit komplexer Erkrankung von einer häufigeren Heim Hämodialyse (FHHD), z.B. durch eine verbesserte Blutdruckkontrolle und der Reduzierung des Risikos eines intradialytischen Blutdruckabfalls^7,8 (s. Kapitel 3).

Wenn Dialyseeinheiten Selbst-therapie in den Räumlichkeiten anbieten, wird es leichter, geeignete Patienten zu finden. Die Überleitung von der Zentrumsdialyse über die Selbst-Therapie bis hin zur HHD kann als gleitender Prozess gestaltet werden und dem Personal aufschlussreiche Informationen über die Möglichkeiten des Patienten, seine Therapie selbständig durchführen zu können und bietet dem Patienten wertvolle Einblicke in die Selbsttherapie.

Wird die Selbst-Therapie nicht angeboten, ist es wichtig, mit dem Patienten während seiner Hämodialysetherapie Zeit zu verbringen. So können Basisfähigkeiten und Voraussetzungen des Patienten durch das Pflegepersonal eingeschätzt werden. Da die Pflegekraft möglicherweise die Dialyse durchführt, muss das bei der Einschätzung der Eignung des Patienten berücksichtigt werden. Der folgende Leitfaden kann benutzt werden, um jeden Patienten individuell einzuschätzen.

6.2.2 Einverständnis

Patient und Helfer müssen ausreichend Informationen erhalten, um eine sachkundige Entscheidung für das HHD Training treffen zu können. Der Patient muss gewillt sein, eine FHHD durchzuführen, dabei muss das HHD Regime mit ihm abgesprochen werden und sich an seine Lebenssituation anpassen. Es sollte ein schriftliches Einverständnis erzieltwerden.

6.2.3 Dialysepartner

Patienten sollten seine Therapie zu Hause selbständig durchführen, um das Gefühl der Kontrolle über sein Leben zu verstärken. Ein Partner, der ebenfalls das Trainingsprogramm absolviert hat ist erwünscht. Partner können sein: Ehepartner, Lebenspartner, Familienmitglied (z.B. Eltern, Geschwister) oder Freunde. Die Partner können unterschiedlich stark in die Therapie eingebunden sein. Einige von ihnen übernehmen die volle Verantwortung für die gesamte HHD. Andere Partner sind nur zeitweise in die Versorgung eingebunden, wie etwa die Punktion der AVF, das Ziehen der Nadeln nach der Dialyse oder die Assistenz im Fall von Problemen.

6.2.4 Eignung der häuslichen Umgebung

Der Patient sollte einen geeigneten Raum haben, der großgenug ist, das Dialysegerät und anderes Material, das für die Dialysetherapie benötigt wird, unterzubringen.

Der Aufstellungsort der Dialysemaschine muss mit dem Patienten gemeinsam vereinbart werden. Sicher zu stellen ist die Verfügbarkeit einesTelefons.

Zur Beurteilung der häuslichen Umgebung sollte das als Kriterium herangezogen werden. Kapitel 4 „Basis der Heim Hämodialyse“ beinhaltet mehr Informationen über die Eignung der häuslichen Umgebung.

6.3 Training

6.3.1 Punktionstraining

Können Punktionsfertigkeiten vor dem eigentlichen HHD Training vermittelt werden, kann der Patient sich vollkommen auf das Erlernen von Fertigkeiten zur Maschinenbedienung konzentrieren. Die Nutzung eines Programms zur gemeinsamen Entscheidungsfindung stellt eine ideale Grundlage für Vorbereitung des Patienten auf das Heimdialysetraining und die Selbstpunktion dar. Die Patienten sollten ermutigt werden, sich selbst zu punktieren. Das dient der Unterstützung der Selbstpflege und der Langlebigkeit des Zugangs². Dafür sollte ein Ausbildungsprogramm zur Punktionstechnik genutzt werden.

Auch Patienten mit getunnelten Kathetern können nach Hause gehen. Es ist dafür aber nötig, einen Partner zu trainieren, der die Konnektion und Diskonnektion vornimmt.

6.3.2 Trainingsplan

NxStage hat eine Anleitung für ein 10-tägiges Patiententraining für das System One. Im Wessex KidneyCentre, Portsmouth UK, punktieren sich 82% der Patienten selbst, bevor sie das Training an der Maschine beginnen. Die durchschnittlicheTrainingszeit beträgt 10,5 Tage (s. Kapitel 12).

In der KIHDNEy European cohort Studie betrug die Trainingszeit an herkömmlichen Maschinen 18,9 Sitzungen vs. 27,7 Sitzungen in der FHN Nocturnal Trial Studie⁶.

Für ein 5-tägiges Trainingsprogramm pro Woche, bei einem 2-wöchigen Training kann eine Trainings-Checkliste mit dem Patienten vereinbart werden. Idealerweise dialysiert der Patient an der Maschine in einem speziellen Trainingsbereich.

6.3.3 Trainingszuordnung

Ein Mitglied des Heim Hämodialyseteams sollte als Trainer zugeteilt werden. Das kann ein Betreuer oder eine Pflegekraft in Abhängigkeit vom verfügbaren Personal sein. Für PD-Programme gibt es einen weltweiten Konsens über das maximale Verhältnis von 1 Pflegekraft zu 20 PD-Patienten. Im Wessex KidneyCentre (Portsmouth, UK) belegen Erfahrungen das Maximum von 1/20 und empfehlen eine 1/15 Rate für die HHD (s. Kapitel 12).
Ein Beispiel für einen 2-wöchigen Trainingsplan findet am Ende dieses Kapitels, es basiert auf der Nutzung der NxStage Maschine (Anlage 1).

6.3.4 Trainingsort

Abhängig von der Entfernung des Wohnortes des Patienten von der Klinik, falls ein Trainingsbereich zur Verfügung steht, abhängig davon, ob Personal zur Verfügung steht, kann das Training zu Hause oder im Dialysezentrum durchgeführt werden. Einige Patienten können sich in ihrer häuslichen Umgebung besser auf das Heim Hämodialysetraining konzentrieren, andere benötigen zu Beginn die Sicherheit der Klinik. Erfolgt das Training in der Klinik, wird ein eigener Bereich benötigt, der lediglich so groß sein muss, dass dort eine Heimdialysemaschine und eine Dialyseliege Platz finden. Diese Maßnahme soll Konflikten mit den Routineaktivitäten der Dialyse vorbeugen.

6.4 Trainingsplan/Konzept

6.4.1 Erwachsenenbildung

Zu den Grundsätzen der Erwachsenenbildung gehört, es, dass die Lernenden aktiv in den Ausbildungsprozess einbezogen werden. Ein Trainingsprogramm kann an die Lernbedürfnisse, wie Lerntempo und Lernvorlieben, des Lernenden angepasst werden¹. Eines der meistgenutzten Klassifikationen von Lernstilen wurde von Flemming und Mills entwickelt. 1992³ beschrieben sie das VAK Model mit 3 Hauptlernstilen; visuelles, auditives und kinästhetisches Lernen. Wichtig ist es, dass Trainingsprogramme jedes dieser unterschiedlichen Lernstile beinhalten, damit sie sich ergänzen. So können die unterschiedlichen Lernstile an die Bedürfnisse der Patienten angepasst werden, um ihrem eigenen Stil gerecht zu werden oder spezielle Inhalte zu vermitteln.

Der Ausbilder sollte die Vorlieben des Patienten/ oder Betreuers erfragen und den bevorzugten Lernstil verstehen. Wichtig ist, daran zu denken, dass es unterschiedliche Lernstile gibt. Jeder Lernende hat seinen eigenen individuellen Lernstil. Beim passiven Lernen bleiben lediglich 20% der Inhalte in Erinnerung.

Teilhabendes Lehren, welches Demonstration, Diskussion und Übungen beinhaltet, erhöht die Erinnerung an das Gelernte auf bis zu 75%.

Aktives Lernen, mit Coaching, Wiederholung und Überprüfen von Fähigkeiten, führt zur optimalen Kompetenzentwicklung⁹.

6.4.2 UnterstützendesTrainingsmaterial

Ein Schulungspaket mit allen schriftlichen Informationen sollte verfügbar sein, mit Kurzanleitung und Bildmaterial. Ein guter Start für jegliche Trainingsprogramme stellt die Nutzung durchgehend bebilderten Ausbildungshilfen dar. Sie sollten mit Schritt für Schritt Fotographien den Dialyseablauf darstellen, mit einem Minimum an Text¹.

Auch Videos können zu Demonstrationszwecken nützlich für den Patienten sein. Sie sollten auf tragbaren Geräten während des Trainings angesehen werden können. Die Videos sollen von zu Hause aus durch die Patienten bei Bedarf angesehen werden können. Inhalte können verschiedene Abläufe und Maschinenfunktionen sein.