HEIM HÄMODIALYSE

9.1.3 Patienten Risikoberwertung

Patienten, die die HHD durchführen haben eine lange, intensive Ausbildung hinter sich. Oft mussten sie für die einzelnen HHD-Lerneinheiten ihre Kompetenz durch Unterschrift und/oder Demonstration nachweisen. Um sicher zu sein, dass der Patient die gezeigten Fähigkeiten auch anwenden kann und keine unnötigen Risiken eingeht, ist es notwendig eine individuelle Risikobewertung durchzuführen.
Hier ein Vorschlag, wie so ein Formular aufgebaut sein könnte.

Beispiel Risikobewertung von Mr. X:

• In der Bewertung der oben genannten Risikofaktoren von Mr. X zeigte sich ein schlechtes Verständnis für den Zusammenhang der Ultrafiltrationsmenge und dem Blutdruck. Mr. X’s Blutdruck ist instabil (hohes Risiko für zu niedriegen Blutdruck).
• Mr. X tendiert zu einer hohen Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen, verbunden mit einem hohen Risiko für einen Blutdruckabfall während der Behandlung (hohes Risiko für zu niedriegen Blutdruck).
• Mr. X besitzt die Fähigkeit Maschinenalarme und andere Fehler systematisch zu analysieren und zu beseitigen (geringes Risiko für technische Probleme).
• Mr. X kennt die Methoden, Medikamente sicher zu verabreichen (i.v. und p.o.) und wendet diese auch an. Er besitzt ein sicheres System der Erinnerung an das Dosierintervall (geringes Risiko für Fehldosierungen).
• Mr. X hat ein sicheres Verständnis für die Basishygiene und wie Infektionen entstehen können. Er zeigt einen vorsichtigen und hygienischen Umgang mit dem Gefäßzugang. Mr. X hat ein eingeschränktes Sichtfeld und eine Schwäche in den Händen (hohes Risiko für spontane Kontaminationen aber geringes Risiko für Infektionen).
• Mr. X zeigt ein gutes Verständnis für die Bedeutung einer offenen Kommunikation über die Behandlung. Er tendiert aber dazu, aufgetretene Fehler zu übergehen (mittleres Risiko für Fehler).

Es ist sehr wichtig, Strategien zu entwickeln, um Gebiete in denen Mr. X ein mittleres oder hohes Risiko zeigt, zu minimieren. Das können ein Schritt-für-Schritt vorgehen oder mehr Training sein.

9.1.4. Matrix zur Risikobewertung

Risikomanagement Programme müssen ein Raster aufweisen, um Risiken für unerwarteter Ereignisse erkennen zu können. Daraus ergeben sich dann die Anforderungen an die aufzuwendenden Ressourcen, um unerwarteten Ereignissen vorzubeugen. Ist das Risiko des Auftretens hoch und der Einfluss auf den Outcome verhängnisvoll, muss das Risiko beschrieben werden. Auch wenn das Risiko für ein Ereignis hoch ist und die Konsequenzen im Allgemeinen gering sind, muss das Risiko angemessen bewertet werden, z.B. Hypotonie an der Dialyse.

Diagramm 2 zeigt ein Beispiel für eine Risiko Matrix⁶.

9.2 Risiko Management Prozess

Für den Fall, dass ein unerwartetes Ereignis eintritt, ist es am wichtigsten, dass der Patienten ausgebildet wurde, diesen Zwischenfall zu bewältigen. Ein Beispiel ist ein Ereignis, dass die Dialyse nicht sicher beendet werden kann. Der Patient hat gelernt, die Dialyse abzubrechen und wird dazu von einem „Algorithmus“ in Form eines visuellen Flussschemas unterstützt. Allen Patienten kann so ein präventiver Notfallplan an die Hand gegeben werden.

9.2.1 Notfall Algorithmus

Ein signifikant (potentiell lebensgefährlich) negatives Ereignis ist z. B. ein großer technischer Fehler, eine schwere Hypotonie oder eine starke Zugangsblutung erfordern sofortiges Handeln. Für diese Fälle sollte der Patient schnell den entsprechenden Algorithmus zu Verfügung haben.

Ein Muster “Abklemmen und Hilfe anfordern“ Notfall Management Algorithmus ist in Diagramm 3 zu finden.

9.2.2 Kontakt und Erreichbarkeit – Management von unerwarteten Ereignissen

Klinische und technische Unterstützung für den Patienten und seinen Betreuer sollte 24h/Tag erreichbar sein. Dem Patienten muss klar sein, wie er im Notfall den medizinischen Service kontaktieren kann. Er muss den Ort und die nächstgelegene Notaufnahme eines Krankenhauses kennen (See s. Kapitel Basis der HHD)³.

9.2.3 Follow-up nach einem unerwarteten Ereignis

Schwere unerwartete Ereignisse sind verbunden mit einer Krankenhauseinweisung oder dem Tod. Jedes Krankenhaus muss eine Richtlinie zum Vorgehen im Notfall haben. Das HHD-Programm muss darauf abgestimmt sein. Unterhalb befindet sich ein Beispiel aus einzelnen Schritten, die nach einem unerwarteten Ereignis berücksichtigt werden müssen. Die eigentliche Ursache muss dabei immer geklärt werden.

1. Wenn die Konsequenzen schwer sind, sollten die Maschine und das Verbrauchsmaterial beim Patienten zu Hause sichergestellt werden, ohne sie auseinander zu bauen oder zu reinigen. Alles zusammen sollte in die Heim Hämodialyse Trainingseinheit gebracht werden.
2. Die gesamte Dokumentation der Behandlung sollte vorgelegt werden. Kopien sollten angefertigt werden und das Original sicher aufbewahrt werden.
3. Die Zahl der Ereignisse und der Kontext, in dem sie aufgetreten sind, müssen so genau wie möglich dokumentiert werden. Fotos von Fehlermeldungen oder dem Ereignis eignen sich dafür.
4. Abhängig von der Art des Ereignisses sollten alle in der Maschine gespeicherten Informationen gesichtet werden (z.B. Blutdruckmessungen, Alarme, Alarmüberbrückung).
5. Abhängig von der Art des Ereignisses sollte Hämodialyse Personal (idealerweise von einer externen, unabhängigen Heim HD Trainingseinheit) sicherstellen, dass die Maschine den regulären technischen Checks unterzogen wird.
6. Unverzüglich sollte das Potential des Fehlers geklärt werden, mit dem HHD Trainingspersonal und dem Patienten.
7. Abhängig von der Art und Schwere des Ereignisses sollte eine externe Überprüfung des HHD Trainings Programms und seiner Ressourcen von einem Qualitätsmanagement Team des dazugehörigen Krankenhauses oder einer HHD Trainingseinheit mit mehr Erfahrung erfolgen. Die Überprüfung sollte die Überprüfung der Hauptursachen oder des Fehlermodus und deren Effekte beinhalten (z.B. darstellende Techniken, die Fehler abbilden, sind hilfreich für das Verständnis des klinischen Personals)
8. Abhängig von der Art des Ereignisses sollte mit dem Hersteller der Dialysemaschine Kontakt aufgenommen werden, um zu erfahren, ob dieses Ereignis schon zuvor aufgetreten ist und ob es eine technische Lösung gibt, diesem Ereignis vorzubeugen.
9. Abhängig von der Art des Ereignisses sollte eine Veröffentlichung in einem medizinischen open-source Journal in Erwägung gezogen werden. Das stellt die beste Methode dar, mit Klinikern in Austausch zu kommen.
10. Abhängig von der Art des Ereignisses sollte in einem web-basierten Patientenforum darüber diskutiert werden, in Verbindung mit einem Interessenverband der Patienten.
11. Es ist ratsam, dass jede Dialyseeinheit ein Register unvorhergesehener Ereignisse führt und diese Ereignisse oder einem beinahe Ereignis mit Anbietern der Region kommuniziert, um Erfahrungen auszutauschen.

9.2.4 Follow-up nach einem kleinen/mäßigen unerwarteten Ereignis

Kleine oder mäßige unerwartete Ereignisse beinhalten signifikante hypotensive Ereignisse, die ohne Krankenhausaufnahme beherrscht werden können, das Herausrutschen der Punktionsnadel mit geringem Blutverlust und ein Geräteausfall. Alle diese Ereignisse sollten in einem Formblatt oder einer Datenbank erfasst werden.

Diese Datenbank muss in regelmäßigen Abständen besprochen werden, um Tendenzen und Muster zu erkennen. Das Formblatt sollte beinhalten;

• Details des Ereignisses mit Resultaten.
• Mögliche Ursache (Hauptursachen-Analyse)
• Maßnahmen, die ergriffen wurden, um ein zukünftiges Auftreten zu vermeiden.

Regelmäßige Überprüfungsverfahren sollten angewendet werden, wenn unerwartete Ereignisse regelmäßig auftreten. Veränderungen in der Durchführung sollten an alle Patienten kommuniziert werden.

9.3 Mögliche Risiken/Komplikationen der Heim Hämodialyse

Die Durchführung der Dialyse im häuslichen Umfeld kann zu ähnlichen Komplikationen führen wie im Dialysezentrum (ICHD). Zusätzlich können Komplikationen auftreten, die auf das Fehlen von Fachpersonal zur Bedienung der Dialysemaschine und der Wasseraufbereitung, sowie beim Fehlermanagement zurückzuführen sind².

Es sollten Strategien, Leitlinien und Vorschriften implementiert werden, die Risiken und Komplikationen managen können (mögliche unerwartete Ereignisse).

Komplikationen können in drei Bereiche eingeteilt werden:

9.3.1 Technische Sicherheit

Die Sicherheitsvorschriften für Heim Hämodialysegeräten unterscheiden sich nicht von denen in Dialyseeinrichtungen. Sie müssen internationalen und nationalen Sicherheitsstandards entsprechen, um Risiken zu minimieren. Die Sicherheitsvorschriften beinhalten:

• Vorab Sicherheitscheck vor Dialysebeginn.
• Vorgeschriebener Spülprozess (um das Infektionsrisiko zu minimieren).
• Leitfähigkeitsalarm.
• Ultrafiltrationsüberwachung.
• Blutflussdruckalarme.

Zusammenfassung möglicher Risiken:

• Sicherheitsgrenzen, die voreingestellt werden können.
• Luftdetektor (um einer Embolie vorzubeugen).
• Desinfektionsprozesse, um die Wasserqualität sicher zu stellen.
• Eine extra Absicherung der Maschine, um das Risiko mit der Elektrizität abzusichern.

Der Patient muss darin ausgebildet werden, den Sicherheitsprozeduren zu folgen und wie er bei technischen Alarmen der Maschine Hilfe anfordern kann.

Die sicherheitstechnischen Kontrollen und Wartungen der Dialysemaschine und der Wasseraufbereitung, wie sie vom Hersteller vorgeschrieben sind, können zu Hause beim Patienten erfolgen oder nach Austausch auch in der Technikerabteilung.

Regelmäßige Wasserproben gehören ebenfalls zur technischen Sicherheit. Nationale Leitlinien sind dabei einzuhalten.

Elektrizität, Wasser und Patient passen nicht besonders gut zusammen. Es müssen Vorkehrungen getroffen werden, die einen Stromschlag verhindern. Es muss ein Leckagedetektor installiert werden, der die Stromzufuhr unterbricht. Die Absicherung mit 10 mA erfolgt entweder direkt an der Dialysemaschine oder am Hausanschluss. Jedes Land hat seine eigenen Vorschriften zur Versorgung von medizinischen Geräten mit Strom. Jede Dialyseeinrichtung muss ihre eigenen Vorschriften entwickeln.

9.3.2 Medizinische Komplikationen

Medizinische Komplikationen können die Selben sein wie im ICHD oder können auch verschiedene Ursachen haben;

• Die FHHD kann verbunden sein mit einem höheren Risiko für Zugangsinfektionen und Ruptur.
• Eine höhere Rate von nicht-zugangs-bezogenen Infektionen (z.B. Pneumonie und Sepsis) wurde bei HHD-Patienten in Verbindung mit Zugangsinfektionen beobachtet⁵.
• Kardiovaskuläre Probleme und Flüssigkeitsüberladung können auftreten, sind aber seltener als in der IHCD.
• Fehlernährung kann auftreten wegen „Überdialyse“, durch Verlust von Nährstoffen (insbesondere wasserlösliche Vitamine)^1,2.
• Nebenwirkungen von Medikamenten und gastrointestinale Komplikationen können auftreten^1,2.

Regelmäßige Check-ups, Blutuntersuchungen und technische Checks reduzieren die Risiken von medizinischen Komplikationen.

9.3.3 Psychosozial

Alle Patienten an der Dialyse haben ein erhöhtes Risiko von psychosozialen Komplikationen, wie Angst, Depression, Fehlanpassung, Familie / Betreuer Erschöpfung, die Verschlechterung einer vorbestehenden psychischen Erkrankung und Noncompliance². Regelmäßige Bewertung und eine gute Kommunikation können diese Komplikationen erkennen.

Patienten und Betreuer Belastungen – FHHD erhöht notwendigerweise die Zeit pro Woche, in der sich Beide mit der Therapie befassen. Das kann die Belastung für Patient und Betreuer erhöhen und ein Grund für die Rückkehr zur ICHD sein. Die Wahl des Therapieregimes und eine enge Zusammenarbeit mit dem Patienten sind wichtig, um dieses Risiko zu minimieren.

9.3.4 Lebensbedrohliche unerwartete Ereignisse

Alle oben genannten Kategorien haben Komplikationen, die zu lebensbedrohlichen unerwarteten Ereignissen werden können. Die drei am häufigsten vorkommenden Ursachen sind:

• Blutverlust – aus den Blutschläuchen (wegen nachlässiger Konnektion zwischen Schlauchleitung und Nadeln oder am Dialysator) oder nach Herausrutschen einer Punktionsnadel.
• Menschliche Fehler – Patienten halten sich nicht an den vorgeschriebenen Prozess; z.B. ignorieren Maschinenalarme oder benutzen den Blutleckdetektor nicht (s. Abschnitt VND). Das unterstreicht die Bedeutung von menschlichen Fehlern und die Beobachtung, dass Patienten ihre eigenen Wege finden, die Therapie durchzuführen, ohne sich an die Sicherheitsvorschriften zu halten. Die ja gerade deshalb aufgestellt wurden, um Risiken zu vermeiden.
• Fehlende Aufmerksamkeit des Patienten – kleine Veränderungen in der Durchführung können ernsthafte Konsequenzen nach sich ziehen^1,3.

9.3.5 Herausrutschen der venösen Punktionsnadel (VND)

Patienten und Betreuer sollten sich der Möglichkeit des Herausrutschens der venösen Punktionsnadel bewusst sein⁷. Zwei Faktoren müssen beachtet werden, um dem Risiko eines VND vorzubeugen:

Schritt 1 – Faktoren beeinflussen, wie sicher die Nadeln fixiert sind. Diese Risikofaktoren machen es wahrscheinlicher, dass ein VND-Ereignis eintreten kann. Entweder, weil die Fixierung der Nadeln einem Zug an den Schläuchen nicht standhält oder die Fixierung selbst ist nicht geeignet, die Nadeln sicher im Gefäß zu halten.

• Patienten haben ein unberechenbares oder ruheloses Verhalten, z.B. intradialytische Hypotonie, Krämpfe.
• Patienten mit VND in der Vergangenheit.
• Patienten mit Sickerblutung aus der venöse Einstichstelle.
• Patienten, die vermehrt schwitzen.

Schritt 2 – Faktoren beeinflussen die Fähigkeit von Patienten und Betreuungsperson den Gefäßzugang zuverlässig zu beobachten. Beobachten Betreuungsperson oder Patient das beginnende Ereignis und können angebracht reagieren oder jemanden zu Hilfe rufen, der dann reagiert, machen das Auftreten eines VND-Ereignisses unwahrscheinlicher. Es gibt Risikofaktoren, die ein VND begünstigen:

• Schlecht beleuchteter Raum.
• abgedeckter Zugang während der Dialyse.
• Dialyse in einem Isolationsraum.
• Selbstpflege oder minimale pflegerische Unterstützung.
• Einschlaftendenz während der Dialyse.
• Erhöhte Körpertemperatur/Fieber.
• Reduzierte Sensibilität.

Patienten, die die HHD durchführen sollten eine spezielle Unterweisung im Verkleben der Punktionsnadeln und Blutschläuche erhalten. Dieses Vorgehen sollte zu jeder Dialyse eingehalten werden:

• Ein ausreichend großer Bereich um die Punktionsstellen sollte vor der Punktion gereinigt und gut getrocknet werden. 
• Blutschläuche sollten in einem losen Bogen fixiert werden, um bei Zug an den Schläuchen nicht auch an den Nadeln zu ziehen.
• Bei Repositionierung der Nadeln, den Blutfluss auf 150 ml/min reduzieren und zum erneuten Fixieren neue Pflasterstreifen verwenden.
• Alle Patienten sollten in ein Risiko-Level für ein VND eingestuft werden. Wenn erforderlich, sollte ein Gerät zur Erkennung eines VND eingesetzt werden.
• Gefäßzugang und Punktionsnadeln sollten über die gesamte Dialysezeit sichtbar sein.
• Wird der venöse Druckalarm aktiviert, sollte zuerst der Gefäßzugang, das Schlauchsystem und die Fixierung der Nadeln überprüft werden, bevor der Alarm resettet wird.
• Patienten und Betreuer sollten wissen, dass die maschinelle Überwachung des venösen Druckmonitors nicht zuverlässig ein VND erkennen kann.
• Zusätzlich kann ein Gerät zur Überwachung des Blutverlustes eigesetzt werden.

Personal und Patienten können auch die VND-App nutzen, die von Redsense Medical und der EDTNA/ERCA entwickelt wurde⁸. (Im Moment vorübergehend nicht verfügbar).

Zusammenfassung

Sicherheit und Risikomanagement sind ein kritischer Teil in jedem HHD Programm. Das Kapitel hat einige der wichtigsten Risikofaktoren hervorgehoben. Es ist sehr wichtig, dass alle Krankenhäuser einem Prozedere folgen und Risikomanagementprogramme entwickeln und einsetzen.

Lernaktivitäten

1. Was sind Schlüsselelemente in der Prävention von ernsthaften unerwarteten Ereignissen?
2. Was sind die Schlüsselschritte in der Entwicklung eines Qualitätssicherungsprozesses?
3. Was ist VND?
4. Was beinhaltet der „Abklemmen und Hilfe anfordern“ Algorithmus?
5. Was sind die drei häufigsten Gründe für das Auftreten lebensbedrohlicher unerwarteter Ereignisse in der HHD?

Anhand 1 – Musterformular

Basis Risikobewertung.

Zum Download des Formulars auf das Bild „klicken“. Die Nutzung ist auf dem Computer und mobilen Endgeräten möglich.