HEIM HÄMODIALYSE

10.0 Ernährungsmanagement in der Heim Hämodialyse

Einleitung

Ernährungsintervention ist bei Menschen mit CKD sehr wichtig, für den Outcome der Erkrankung und zur Prävention einer Fehl- oder Mangelernährung. Malnutrition ist ein generelles Problem, das eine Dysbalance in der Nährstoffversorgung kennzeichnet. Das können Defizite, ein Übermaß oder eine generelle Dysbalance sein. Es betrifft den Energiegehalt, Eiweiß und andere messbare unerwartete Effekte auf die Körperform (Gestalt, Größe und Zusammensetzung), Funktion und klinisches Outcome¹. Der erste und am meisten bedeutsame Typ ist Eiweiß-Energie Malnutrition (PEM) oder Protein-Energy Wasting (PEW). Sie wird definiert als eine Mangelversorgung mit Energie oder Eiweiß, um den Stoffwechselmetabolismus aufrecht zu erhalten². Die Gründe für eine Malnutrition sind:

• Eine inadäquate Nahrungsaufnahme als Folge von Erbrechen durch die Urämie und einen veränderten Geschmack.
• Erhöhter Verbrauch durch die Erkrankung oder ein akutes Geschehen.
• Beeinträchtigungen bei der Nahrungszubereitung.
• Wenig schmackhafte Diätvorschriften (wenig Salz, Flüssigkeitsbeschränkung, wenig Kalium, wenig Phosphat).
• Die Dialysebehandlung selbst führt zum Verlust von Nährstoffen (Aminosäuren, wasserlösliche Vitamine, usw.).
• Ein gesteigerter Umsatz durch chronische Entzündungen.
• Endokrine Störungen durch die Urämie^3,4.

Eine detaillierte Ernährungsanamnese ist unerlässlich, um für alle CKD-Stadien die optimale Versorgung erzielen zu können. Klassischerweise gibt es drei große Richtungen, den Eiweiß-Energie Ernährungsstatus zu erheben, z.B. biochemische Messungen, Ernährungsprotokoll und Körperzusammensetzung.

Eiweißaufnahme ist sehr wichtig, weil es durch die HD zu einem Eiweißverlust kommt. Eine ausreichende Aufnahme von biologisch hochwertigem Eiweiß sollte sichergestellt sein. Gleichzeitig ist es unerlässlich, zur Phosphatkontrolle den richtigen Phosphatbinder einzunehmen. Eine Beschränkung der Salzzufuhr ist wichtig für die Kontrolle von Durst, Flüssigkeitsaufnahme und letztlich zur Blutdruckkontrolle. Die Kontrolle der Kaliumzufuhr ist sehr bedeutend. Sie kann hauptsächlich durch die Restriktion von kaliumreichen Lebensmitteln erreicht werden, wie Früchte und Gemüse.

Das Ernährungsmanagement von Patienten in der HHD ist abhängig von der Art der HHD, die sie durchführen. Für Patienten, die drei Mal pro Woche dialysieren, sind die Vorschriften die Gleichen wie bei der CHD. Werden Frequenz und Dauer der wöchentlichen HHD erhöht (SDHD, nächtliche Heim Hämodialyse (NHD)), werden mehr Stoffwechselendprodukte ausdialysiert. So können die meisten der Ernährungsvorschriften, die die CHD betreffen, reduziert werden.

10.1 Biochemische Kontrolle bei höher frequenter Hämodialyse

Wegen der Prävalenz der Malnutrition nach Beginn der HD ist es sinnvoll, ein Basismonitoring des Ernährungsstatus durchzuführen. Zu Beginn der HHD kann der Ernährungsstatus von den Vorschriften an der CND oder auch von restriktiven Diätvorschriften aus den früheren CKD-Stadien negativ beeinflusst sein.

Ungewollter Gewichtsverlust, 5% des Körpergewichts in 3 Monaten, wird als signifikant bezeichnet und sollte Anlass zur Reaktion sein, um eine Malnutrition zu verhindern. Darüber hinaus sollten verminderter Appetit, erniedrigte Spiegel von Phosphat, Cholesterin und Albumin frühzeitig erkannt werden. Patienten sollten angehalten werden, mehr Energie und Eiweiß zu sich zu nehmen.

Übereinstimmend mit verfügbaren Forschungsdaten sehen wir, dass sich schon ein paar Wochen nach Beginn der FHHD der Appetit verbessert und damit auch die Nahrungsaufnahme besser wird. Das kann an steigendenAlbuminwerten abgelesen werden. Der Ernährungsstatus verbessert sich ebenfalls^5,8. Der Ernährungsstatus sollte überwacht werden, um frühzeitig Veränderungen zu erkennen und eine Ernährungstherapie einleiten zu können. Tabelle 10.1 gibt eine Übersicht über das Monitoring.

Leitlinien können variieren und jede Dialyseeinheit wird ihren eigenen Leitlinien folgen. Die KDOQI Leitlinien für CKD-Pflege benennen folgende klinische Maker als hilfreich zur Identifikation von Eiweiß-Energie Unterversorgung: Serumalbumin <4 g/dl, Pre-Albumin <30 mg/dl, Kreatinin <10 mg/dl und Cholesterin <150 mg/dl. Die International Society of Renal Nutrition and Metabolism geht von einem Serumalbumin <3,8 g/dl aus, als eins von drei biochemischen Diagnostikkriterien für Protein-Energy Wasting (zwischen Transthyretin und Cholesterinspielgel)¹⁰. Bezogen auf die EBPG Leitlinien für Ernährung¹¹ sollte der BMI >23kg/m² bei Hämodialysepatienten sein. Diese Parameter sollten regelmäßig überwacht werden, z.B. einmal monatlich, um den Ernährungsstatus des Patienten zu erheben und seine Ernährungsbedürfnisse und Outcome zu erfassen.

Tabelle 10.1: Empfohlene Monitoringstrategien für den Ernährungsstatus und Anleitung zur Therapie bei fortgeschrittener CKD¹².

Wegen der zunehmenden Dialysehäufigkeit bei der FHHD kann bei den Patienten eine Verbesserung der „physiologischen“ Funktionen beobachtet werden, weil mehr Stoffwechselendprodukte durch die Dialyse entfernt werden. Konsequenterweise können die Ernährungsvorschriften im Vergleich zur CHD für diese Patienten gelockert werden. Hauptsächlich können die Restriktionen bei den Elektrolyten, Kalium und Phosphat, und der Flüssigkeitszufuhr in Abhängigkeit von den Blutwerten gelockert werden. FHHD Patienten zeigten in der KIHDNEycohort Studie stabilere Werte im Mineral- und Knochenstoffwechsel bei weniger Einschränkungen in ihrer Ernährung. Mehr Patienten wiesen einen Phosphatspiegel im Normbereich auf und eine signifikante Verbesserung des Bicarbonatspiegels vor der Dialyse²⁴.

Die Nahrungsaufnahme kann in kcal für die Energie oder in g für die Eiweißaufnahme gemessen werden, angegeben als kcal/kg/Tag oder g/kg/Tag.

10.2.1 Energieaufnahme

Eine ausreichende Energiezufuhr ist wichtig für eine positive Stickstoffbalance. Eine Energieaufnahme von 35 kcal/kg/d ist verbunden mit einer besseren Stickstoffbilanz und hilft bei CKD Patienten das Körpergewicht ±10% stabil zu halten¹³. Die empfohlene Energieaufnahme für klinisch stabilen CKD Patienten beträgt zwischen 30-40 kcal/kg/d, angepasst an das Alter, Geschlecht und Status der körperlichen Aktivität. Für Patienten über 60 Jahre oder Übergewichtige sollte die Energieaufnahme nicht über 30 kcal/kg/d liegen^9,11,14.

Übergewichtige oder unterernährte Patienten benötigen eine Anpassung der Energieversorgung an ihre Bedürfnisse. Die Energiezufuhr bei > 60-jährigen sollte 30 kcal/kg/d wegen des niedrigen Energiebedarfs und der häufig fehlenden Bewegung im Alltag nicht überschreiten⁹. Regelmäßige körperliche Aktivitäten sollten gefördert werden, um die Muskelfunktionen aufrechtzuerhalten, die Ausdauer und die kardiovaskuläre Gesundheit zu verbessern.

10.2.2 Eiweißaufnahme

Die Eiweißaufnahme bei Dialysepatienten sollte höher liegen als bei normal gesunden Menschen, weil durch die Dialysetherapie selbst ein Eiweißverlust eintritt. Besonders Aminosäuren, Oligopeptide, wasserlösliche Vitamine und Spurenelement gehen über die Dialysemembran verloren. Außerdem verursacht die Dialysetherapie selbst katabolen Stress, setzt proinflamatorische Cytokine frei, die wiederum den Eiweißbedarf erhöhen¹⁵.

Gemäß den verfügbaren Leitlinien:

• Die empfohlene Eiweißaufnahme bei klinisch stabilen Hämodialysepatienten sollte zwischen 1,0 – 1,5 g/kg/d liegen und bei nPNA 1,0 g/kg/d betragen.
• Die optimale Eiweißzufuhr für einen aktuell erkrankten liegt bei 1,2 – 1,3 g/kg/d^4,11.
• Speziell für Patienten an der HHD spielt die Eiweißversorgung mit Zunahme der Dialysefrequenz und damit verbundenem erhöhtem Eiweißverlust eine besondere Rolle.

Die höheren Angaben zum Eiweißbedarf finden Anwendung bei FHHD Patienten. Es wurde berichtet, dass die Eiweißaufnahme mit Erhöhung der Dialysedosis ansteigt, ohne dass es zu einer Zunahme des Phosphatspiegels im Blut kommt, trotz Reduktion der Phosphatbinderdosis¹⁶. Die Eiweißaufnahme spielt eine bedeutende Rolle und sollte engmaschig Überprüft und an die Bedürfnisse der Patienten angepasst werden.

Das aufgenommene Eiweiß sollte eine hohe biologische Wertigkeit aufweisen, Beispiele für tierische Quellen: Geflügel, Fleisch, Eier, Soja, Frischkäse usw. An der FHHD kann phosphathaltiges tierisches Eiweiß (kleine Fische, Milcherzeugnisse, Käse) üblicher Weise großzügiger verzehrt werden, verglichen zur CHD, da die Abbauprodukte besser entfernt werden. Bei einer schlechten Phosphatbilanz sollte der Verzehr von phosphathaltigen Eiweißprodukten limitiert werden und nur in Verbindung mit Phosphatbindern verzehrt werden. So kann die direkte Aufnahme von Phosphat aus dem Darm schon effektiv verhindert werden.

Werden geschmackliche Veränderungen bei Aufnahme von tierischem Eiweiß berichtet (metallischer Geschmack), sollten Alternativen für biologisch hochwertiges Eiweiß gegeben werden. Auch die Substitution von Eiweißpräparaten kann eine Möglichkeit sein, die sinkende Zufuhr zu verhindern.

10.2.3 Fettaufnahme

Die CKD ist ein Grund für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen¹⁷, hauptsächlich wegen der Entzündungen, einer gestörten Kalzium-Phosphat-Ratio und vorbestehenden Risikofaktoren wie Diabetes mellitus. Aus diesen Gründen sollten alle ernährungsbedingten Risikofaktoren in Betracht gezogen werden^18,19.

• Gesättigte Fettsäuren sollten auf <10% der Gesamtenergieaufnahme begrenzt werden.
• Cholesterin <250 mg/d.
• Einfach ungesättigte Fettsäuren sollten 10-20% der Gesamtenergieaufnahme ausmachen (TEE).
• Mehrfach ungesättigte Fettsäuren sollten ca. 10% der TEE ausmachen.

Quellen für gesättigte Fette, wie Vollfett Milch, Käse, fettes Fleisch, Geflügel mit Haut, Frittiertes, Butter und Vollfettfrischkäse sollten gemieden werden und durch Olivenöl, als einer der Hauptlieferanten für Fett ersetzt werden. Eine Empfehlung gibt es für ω-3 Fettsäuren, die speziell Patienten mit FHHD zu sich nehmen sollten, für eine bessere Phosphatkontrolle. Fetter Fisch wie Kabeljau oder Lachs sollte einmal pro Woche auf dem Speiseplan stehen. Bei Patienten mit schlechten Phosphatwerten sollte unbedingt auf die Einnahme der Phosphatbinder zum Fisch geachtet werden.

10.2.4 Vitamine und Spurenelemente

Dialysepatienten sind gefährdet, einen Vitaminmangel zu erleiden. Das ist zurückzuführen auf einen unnormalen renalen Metabolismus, ungenügende Aufnahme über die Nahrung auf Grund der Ernährungseinschränkungen, einen Verlust durch schlechte Resorption aus dem Magen-Darmtrakt und den Verlust durch die Dialysetherapie. Der Verlust durch die Dialyse ist abhängig von der Dialyseart und Dauer. Seit dem Einsatz von High-Flux Dialysatoren und der Durchführung von High-Efficiency Dialysen ist der Verlust durch die Therapie zurückgegangen. Ein Vitaminmangel entwickelt sich langsam, kann aber die Lebensqualität der Patienten beeinflussen. Der Vitaminstatus jedes einzelnen Patienten sollte in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Aufnahme über die Nahrung, Verlust durch die Dialyse, Nierenrestfunktion und Art der Dialyse bestimmt werden, bevor eine Substitutionstherapie begonnen wird¹¹. Der Blut-Vitaminstatus verbunden mit einer frühzeitigen Erkennung von Vitaminmangelsymptomen sind wichtig für eine individualisierte Therapie.

10.2.4.1 Wasserlösliche Vitamine

Während der Hämodialyse gehen größere Mengen über das Dialysat verloren. In der CHD treten durch die Einschränkungen in der Kaliumzufuhr und damit verbunden, mit einer verringerten Aufnahme von Obst und Gemüse, zu einem Defizit an Folsäure und Vitamin C. Eine Folsäurezufuhr (1mg-5mg) ist wichtig für die Prävention einer Hyperhomocysteinämie. Vitamin C (75mg-90mg) sollte ebenfalls zugeführt werden, wegen der verringerten Aufnahme von frischem Obst und Gemüse¹¹.

Auch ein Thiaminmangel sollte wegen des Auswaschens durch die Dialyse und einer zu geringen Aufnahme durch die Nahrung ersetzt werden. Thiaminquellen sind Kerne/Saaten, Hülsenfrüchte und Schweinefleisch. Beriberi ist die am besten bekannte Erkrankung auf Grund eines Thiaminmangels. Eine andere Manifestation betrifft die Wernicke Encephalopathie mit neurologischen Symptomen. Gegenwärtig enthalten alle Vitaminkombinationen für Dialysepatienten Thiamin¹¹.

Ein Riboflavinmangel ist nicht häufig, auch wenn es durch die Dialysetherapie regelmäßig entfernt wird. Ribiflavinquellen sind mageres Fleisch, Eier, Cerealien und Brot. Alle Lebensmittel sind Bestandteil der Ernährungsempfehlungen für CKD Patienten. B6 kann zusätzlich benötigt werden, wenn durch die Gabe von Erythropoetin die Blutbildung angeregt wird. B12 wird benötigt, zur Vorbeugung der perniziösen Anämie und für einen optimalen Folsäuremetabolismus. Es ist in ausreichender Menge in Fleisch, Milch und Eigelb enthalten. Bei Nierenpatienten ist die Substitution sicher und die Aufnahme gewöhnlich nahe der DRI¹¹.

Die Empfehlungen für die Vitaminaufnahme und Substitution bei Hämodialysepatienten sind in Tabelle 10.2. zusammengefasst. Es gibt keine speziellen Empfehlungen für FHHD Patienten. Zukünftig sind dazu weiter Studien nötig, um zu untersuchen, ob es Unterschiede im Vitaminbedarf zwischen den verschiedenen Arten und Frequenzen der Dialysetherapien gibt.

10.2.4.2 Fettlösliche Vitamine

Die fettlöslichen Vitamine sollten mit Vorsicht betrachtet werden. Sie werden im Körper gespeichert und das Risiko einer Toxizität ist höher. Vitamin A Mangel ist bei Dialysepatienten selten, weil das Vitamin nicht ausdialysiert wird. Aus diesem Grund ist die Gefahr der Toxizität hoch und eine Substitution ist nicht angeraten. Der tägliche Bedarf kann durch die Nahrung gedeckt werden, wie Milcherzeugnisse, Fischöl und Karotten. Bezüglich Vitamin K gibt es Evidenz für einen Defizit bei CKD Patienten, die die Ernährungsvorgaben einhalten¹¹.

Tabelle 10.2. Empfohlene Aufnahme und Substitution von Vitaminen¹¹

10.2.5.1 Salz und Flüssigkeit

Eine Einschränkung der Salzaufnahme ist für alle Stadien der CKD indiziert. Die Salzaufnahme ist essentiell für die Kontrolle des extrazellulären Volumens und für eine bessere Kontrolle des arteriellen Blutdrucks. Bei der HD ist die Salzkontrolle um so bedeutender, weil es eng mit der Compliance bei der Trinkmenge und der Prävention der Flüssigkeitsüberladung im dialysefreien Intervall bei Anurie und Oligurie verbunden ist, sowie den Durst beeinflusst. Salzersatz mit Kaliumchlorid sollte für HD Patienten vermieden werden. Salz kann durch Kräuter und Gewürze ersetzt werden. Salz sollte auf eine Zufuhr von höchstens 80-100 mmol (2000-3000 mg) oder 5-6 g (75 mg/kg/d) begrenzt werden.

Die Flüssigkeitsaufnahme ist bei FHHD Patienten großzügiger, weil über die Woche auch mehr Flüssigkeit entfernt werden kann.

Viele Patienten können die Trinkmange von 500-1000 ml wegen ihrer Restausscheidung überschreiten. Es gibt keine strikten Empfehlungen für die Trinkmenge bei FHHD Patienten. Ziel ist aber eine Kontrolle der intradialytischen Gewichtszunahme¹¹.

Viele Patienten können die Trinkmange von 500-1000 ml wegen ihrer Restausscheidung überschreiten. Es gibt keine strikten Empfehlungen für die Trankmenge bei FHHD Patienten. ZielistabereineKontrolle der intradialytischen Gewichtszunahme¹¹.

Für Patienten, denen es schwerfällt, die Trinkmenge zu kontrollieren, sollten alle Lebensmittel, die bei Raumtemperatur (18-20°) flüssig sind, als Flüssigkeit gezählt werden, ausgenommen Öle. Der Durst kann mit der Salzreduktion etwas gemildert werden. Durch den Verzehr von gekühlten Getränken, Eiswürfel an Stelle von Wasser, dem Zusatz von Zitrone zum Wasser und das Kauen von Kaugummi kann die Schleimhaut im Mund befeuchtet werden^{20, 21}.

10.2.5.2 Kalium

Physiologisch warden 90% des Kaliums über die Nieren ausgeschieden. Die Beschränkung der Aufnahme und eine adäquate Dialysetherapie können zu einem akzeptablen Kaliumspiegel verhelfen. Kalium ist in fast allen Nahrungsmitteln enthalten. Aus diesem Grund sollten Restriktionen limitiert werden, um einer Balance zwischen der Kaliumaufnahme und der Lebensqualität des Patienten zu erhalten.

Die Mehrzahl der FHHD Patienten haben einen eher normalen Kaliumspiegel. So kann die Ernährungsempfehlung für Kalium liberaler ausfallen, bezogen auf den Verzehr von Obst und Gemüse. Die Aufnahme von Ballaststoffen ist ebenfalls einfacher an die empfohlene Menge anzupassen, um Obstipation vorzubeugen. Bei CKD Patienten ist die Kaliumausscheidung erhöht, als Kompensationsmechanismus. Die Vorbeugung einer Obstipation ist auch als Prävention einer Hyperkaliämie zu sehen.

Hyperkaliämie verursacht Übelkeit, Schwäche, Taubheit oder Kribbeln, langsamen Puls, Extrasystolen und ein hohes Risiko von Herzerkrankungen und plötzlichem Herztod. Treten diese Symptome auf, sollte der Serumkaliumspiegel vor der Dialyse gemessen und dokumentiert werden. Bei Patienten mit einem prädialytischen Kalium von >6mmol/l sollte die tägliche Aufnahme auf 50-70 mmol (1950-2730 mg) oder 1 mmol/kg/d begrenzt werden¹¹. Wenn das Kalium wiederholt zu hoch ist, sollte der Patient angehalten werden, seine Kaliumaufnahme zu reduzieren, durch Vermeiden von kaliumreichen Früchten und Gemüse (Bananen, Orangen, Kartoffeln, Tomaten usw.) und dafür weniger kaliumhaltige Lebensmittel wählen (Äpfel, Birnen, Salat, Karotten, gekochtes Gemüse, Konservenfrüchte oder gekocht und zerkleinert).

Table 10.3. Steps to Calculate the initial binder prescription²².