Tony Goovaerts
RN, Nurse Manager of Pre-Dialysis Education Programme, Peritoneal Dialysis and Home HD programme
Cliniques Universitaires St. Luc, Brussels, Belgium
tony.goovaerts@telenet.be
Pour effectuer une dialyse à domicile sûre et gérable, un accès vasculaire efficace est essentiel. Les problèmes d’accès peuvent provoquer un stress indésirable à la maison et, en dernier recours, un retour à l’hôpital peut être nécessaire, compromettant ainsi la qualité de vie et l’indépendance du patient1.
Il existe trois types d’accès vasculaire, la fistule artério-veineuse (FAV), la greffe artério-veineuse (GAV), le cathéter veineux central (CVC). Tous peuvent être utilisés à la maison.
De nombreux patients en HDD dialyse plus intensivement, ce qui peut être associé à un risque accru indésirable d’accès vasculaire2,12. Par conséquent, éduquer les patients / soignants dans les soins et la gestion de leur accès, est une partie très importante du programme de formation. À chaque visite à la clinique ou à domicile, l’accès vasculaire doit être inspecté. Le flux d’accès doit être mesuré pendant la formation comme point de référence pour un suivi ultérieur dans le cadre de la dialyse à domicile.
Idéalement, la formation devrait commencer par un accès vasculaire permanent. Si cela n’est pas possible, l’apprentissage peut se faire avec un CVC et le patient est renvoyé chez lui à la fin de la formation. Lorsque l’accès permanent est prêt à être utilisé, la rééducation pour canulation peut être planifiée.
Les patients sous dialyse ont tendance à avoir plus de Staphylococcus Aureus sur la peau et dans le nez que la population en générale3,4. Par conséquent, quel que soit l’accès vasculaire qu’ils possèdent, les patients peuvent nécessiter un dépistage et être traités en fonction du protocole de l’unité. Le lavage des mains doit être fait parfaitement.
L’utilisation de gants par le patient à la maison est discutable. Les gants peuvent inhiber la capacité du patient à maintenir une technique aseptique (quand les mains nues sont bien désinfectées avec un produit à base d’alcool). Les politiques de l’unité varient.
La reconversion et / ou la visite à domicile pour observer la technique est recommandée, certainement après une infection.
Bien que l’HD fréquente soit associée à un risque accru de complications d’accès vasculaire, les taux d’événements rapportés sont plus faibles dans le groupe avec FAV12. Les patients en centre sur une liste d’attente pour l’HDD peuvent déjà être formés à l’autocanulation. Cela peut raccourcir le temps d’entraînement total réel.
L’endroit idéal pour une FAV chez un patient en HDD qui s’auto-canule, est l’avant-bras non dominant. Les FAV sur le bras supérieur et les FAV sur le bras dominant, sont plus difficiles à auto-canuler mais restent réalisables.
Pour des informations plus générales sur la FAV, voir la publication de l’EDTNA/ERCA intitulée – ‘Vascular Access Cannulation and Care – a Nursing Best Practice Guide for Arteriovenous Fistula48. (Guide des meilleures pratiques en soins infirmiers pour les fistules artério-veineuses»).
« Mon infirmier m’a dit qu’une fois que j’aurais appris à me canuler, je ne laisserais jamais personne d’autre le faire, et il avait absolument raison! – Stuart.
« L’auto-piqûre est comme la différence entre être passager et conducteur d’une voiture sur une route de montagne sinueuse, le passager peut être mal à l’aise ou malade, mais en tant que conducteur, vous avez le contrôle et vous vous sentez bien. »
Préparation
La canulation (aiguille standard)
Dialyse et déconnection
Évaluation
Conseils d’apprentissage
Canules en plastique
Canulation en échelle de corde
La technique de l’échelle de corde est une très bonne technique de canulation. La longueur totale du vaisseau est utilisée avec la rotation des sites de ponction, en laissant une distance d’au moins 5 mm entre les sites. Selon la littérature, le risque d’infection peut être moindre que dans la canulation de boutonnière13. Cependant, cette technique a des inconvénients:
Canulation par zone
La canulation par zone possède le pire résultat au niveau de l’amincissement de la paroi du vaisseau, la formation anévrismale et la sténose15,16 et doit être découragée.
Canulation avec la technique de boutonnière (Buttonhole)
La popularité croissante de la FAV dans le haut du bras, qui a des trajectoires courtes et tortueuses, le vieillissement de la population en HD, la forte prévalence des comorbidités vasculaires et l’augmentation des fréquents de l’HDD ont tous augmenté l’intérêt pour la technique de la canulation de buttonière17. Celle-ci est une procédure de canulation où la FAV est canulée au même endroit, selon le même angle et à la même profondeur de pénétration à chaque séance de dialyse.
De nombreux articles font état d’une augmentation du taux d’infection18,19,20. Cependant, de nombreuses variantes de la technique de canulation existaient parmi les études, et de nombreuses descriptions de la procédure étaient incomplètes et peu claires. De plus, depuis la publication de certains articles, la technique a évolué. Cependant, pour prévenir les infections, il est obligatoire d’adhérer strictement à un protocole clair et précis.
Le groupe d’intérêt spécial sur l’accès vasculaire de la British Renal Society recommande le dépistage et la sélection des patients avant de subir une canulation par la technique de boutonnière:
Une attention particulière doit être accordée aux patients ayant déjà eu une infection d’accès, car ils peuvent être sujets à récidive22.
Variation de la canulation
La plupart des aspects de la canulation sont identiques à la canulation standard, mais considérons ses aspects supplémentaires:
Développer la boutonnière
Un moyen plus facile pour obtenir une voie de tunnel plus droite est l’utilisation d’un clou en plastique. Tant que des clous sont utilisés, il n’y a pas de formation de croûte. Lorsque l’aiguille après la dialyse a été retirée et que le saignement s’est arrêté, le site de ponction est désinfecté et le clou est inséré. Elle reste en place jusqu’à la prochaine séance d’HD couverte d’un pansement compressif. Lorsque le clou est retiré juste avant la prochaine séance, une aiguille pointue est doucement insérée le long de la trace déjà formée par la cheville. Ces étapes sont répétées au moins 6 fois. La longueur du clou peut être adaptée à la profondeur de la paroi du vaisseau.
En utilisant les clous, il n’est pas obligatoire d’utiliser le même canulateur pendant tout le processus. De cette façon, le patient peut commencer l’auto-canulation plus tôt dans certains cas. L’appréhension est moindre pour faire glisser l’aiguille à travers un tunnel ouvert (idéal pour les patients atteint de la peur de l’aiguille).
Soins post dialyse
Variation de la canulation
De nombreux cathéters sont disponibles. Ils devraient être en mesure de fournir un débit sanguin minimum de 300 ml / min de façon constante afin de maintenir l’adéquation de la dialyse10. Cependant, il n’est pas évident de sélectionner un type de CVC par rapport à un autre.
Différents connecteurs créant un système fermé mécanique et microbiologique impliqué dans la diminution des infections de flux sanguin pour CVC sont actuellement commercialisés40,21. Les lignes directrices de la Société canadienne de néphrologie pour l’HDD fréquente, recommandent un dispositif « Luer fermé » pour les patients recevant l’HD fréquente18. Cependant, il est recommandé d’utiliser cette outil chez tous les patients en HDD avec CVC41,42. L’outil protège contre la déconnexion accidentelle, en évitant les saignements, et enfin et surtout contre l’embolie gazeuse (pression négative lorsque le patient n’est pas en décubitus dorsal). Dans certains cas, le rinçage avec 0,9% de solution saline après la dialyse est suffisant pour conserver le CVC utilisable et pour éviter l’injection d’une solution de verrouillage supplémentaire.
Cependant, s’il n’est pas connecté correctement, l’appareil peut également entraîner une déconnexion accidentelle et des complications apparentées, y compris une embolie gazeuse et des saignements.
Traditionnellement, chaque lumière du cathéter est rincée avec 10-30 ml de solution saline après la dialyse avant d’être bloquée avec une solution d’héparine / anticoagulation / antimicrobienne. Chaque unité a son propre protocole. L’opinion d’experts préconise l’augmentation du volume des rinçages (jusqu’à 30 ml) afin de minimiser la formation de membrane de fibrine secondaire et les problèmes d’écoulement43. Afin d’éviter l’aspirationdu sang dans le CVC, il est obligatoire de bloquer la lumière à chaque fois avant de retirer la seringue et de la laisser fermée jusqu’à la prochaine séance de dialyse44.
À chaque séance de dialyse, la solution de verrouillage doit être complètement retirée puis rincée avec 0,9% de solution saline. Le centre doit être contacté si la solution de verrouillage ne peut pas être retiré.
Malheureusement, le dysfonctionnement de l’écoulement du CVC se produit régulièrement et conduit à une diminution de l’efficacité de la dialyse. Les définitions de la dysfonction du cathéter varient, mais en général, ils ont à voir avec l’incapacité d’atteindre une vitesse de pompe de sang dans les limites de pression veineuse et artérielle de 250 et -250 mmHg, respectivement, pendant la dialyse46. Un changement de débit sanguin de plus de 20% sur trois traitements consécutifs est une indication d’un problème47, ou si l’inversion des lignes de dialyse dues à des problèmes d’écoulement sont une pratique régulière16. L’inversion des lignes augmente cependant la recirculation, ce qui n’est pas recommandé.
Les infections du CVC se produisent plus souvent que les infections de l’accès artérioveineux. Ils peuvent être locaux (infection du site d’émergence ou du tunnel) ou systémiques.
Les patients doivent être entrainés à reconnaitre les signes d’infection. Si des signes d’infection sont observés, le patient doit subir un prélèvement de pus et / ou un prélèvement de sang. Le traitement local ou systémique doit être démarré selon le protocole du centre.
Tous les types d’accès vasculaire peuvent être utilisés à la maison. Un accès vasculaire qui fonctionne bien est un facteur-clé de succès pour l’HDD. Le soin de l’accès est une partie très importante du programme de formation. L’adhésion au protocole de l’unité est extrêmement importante.
Le recyclage des cours, l’observation de la technique lors des visites à domicile et la motivation du patient sont utiles pour le contrôle de l’infection et la survie globale de l’accès.