HÉMODIALYSE À DOMICILE

4.1.3 Maximiser l’absorption

Tous les groupes de population ciblés et leurs soignants doivent être formés et habilités afin de considérer la dialyse à domicile comme une modalité de traitement. L’accent doit être mis sur le développement de programmes éducatifs et de ressources axés sur le patient afin de répondre à leurs besoins individuels.

Une partie intégrante de la prise de décision partagée est l’élaboration d’un programme qui répond aux connaissances en matière de santé et aux besoins culturels des patients et des soignants. Cela peut habiliter l’HDD comme une option de traitement pour la plupart des patients^11,12. Le programme d’éducation pré-dialyse (PEPD) devrait discuter de toutes les modalités et impliquer les professionnels de la santé rénale et les patients expérimentés pour chacun. Les journées de sensibilisation ou les événements sont généralement très fructueux pour informer les patients déjà sous dialyse qui souhaitent bénéficier des avantages de l’HDDF. Dans la cohorte européenne KIHDNEy, 61% des patients en HDD viennent du centre, 9% de la DP, 7% de la transplantation. Seulement 17% sont des patients incidents⁴⁷.

L’allongement de la durée des sessions de l’HD peut améliorer la clairance des molécules de taille moyenne et des solutés plus gros, normaliser le phosphore sérique et assurer un contrôle adéquat du volume de fluide avec des taux d’ultrafiltration plus faibles; mais une approche excessive peut entraîner une hypophosphatémie et une perte plus rapide de la fonction rénale résiduelle^{14,15,18,19,20,22}.

4.2 Options de thérapie d’hémodialyse à domicile

4.2.1 Horaire et prescription

La thérapie d’hémodialyse à domicile permet au néphrologue et au patient d’adapter la meilleure thérapie d’auto-soins à la santé et au mode de vie actuels du patient¹³. Les principaux avantages de la dialyse à domicile sont la flexibilité de l’ordonnance des traitements, la possibilité d’une HD plus intensive et la possibilité d’intégrer les traitements dans le mode de vie du patient; favoriser une amélioration significative des résultats et de la qualité de vie des patients^{13,14,15,16,17,18,19}.

La modalité de l’HDD optimale reste inconnue et il est peu probable qu’une seule prescription de dialyse soit optimale pour tous les patients^17,18. Nous devrions essayer d’offrir une gamme d’ordonnances de l’HDD alternatives qui peuvent améliorer les mesures cliniques et biochimiques des patients, normaliser les facteurs de risque, améliorer les résultats de santé et mieux répondre aux besoins individuels.

4.2.2 Avantagesetrisques des prescriptions

Il y a des risques et des avantages à chaque régime de l’HDD. Des traitements plus fréquents améliorent le contrôle du volume et de la tension artérielle, diminuent la pression artérielle, améliorent l’élimination du phosphore et le contrôle du niveau sérique avec moins de restrictions alimentaires, réduisent l’hypertrophie ventriculaire gauche et diminuent la mortalité (voir le chapitre 3).

Cependant, des schémas d’HDD plus fréquents peuvent également augmenter certains coûts directs. Il existe un risque plus élevé de complications d’accès vasculaire en raison de la fréquence de la canulation et du non-respect de la technique aseptique à domicile. Il peut aussi y avoir un fardeau pour les soignants.

Tableau 1 : Options de thérapie d’hémodialyse à domicile

4.2.3 Choisir la meilleure option individualisée

Le tableau 1 donne un aperçu de divers schémas: différents schémas avec différents équipements, avec les principales caractéristiques de chaque prescription. Des ajustements doivent être faits selon l’état de santé du patient, les objectifs cliniques, le mode de vie et les préférences individuelles.

Lorsqu’il est nécessaire d’augmenter la dose de dialyse, l’augmentation de la durée et de la fréquence des séances est plus efficace que de changer les débits et / ou la taille du dialyseur^{13,16,18,19,20,21}.

Il n’y a pas de prescription unique qui offre une thérapie optimale pour tous les patients. L’état de santé du patient, ses objectifs cliniques, son mode de vie et ses préférences influent tous sur la prescription. Il est important d’être conscient des risques et des avantages potentiels de chaque option pour le patient et le partenaire de soins, et d’adapter la prescription lorsque cela est nécessaire pour assurer le succès à long terme.

4.3 Prescriptions pour la dialyse NxStage

4.3.1 Calculateur de dosage

Le calculateur de dose NxStage (https://dosingcalculator.nxstage.com) est un outil numérique en ligne, marqué CE, conçu pour aider à prescrire un traitement d’hémodialyse exclusivement avec le Cycleur NxStage System One. Avec un ensemble spécifié d’algorithmes basés sur des formules documentées dans la littérature scientifique, il effectue automatiquement des calculs pour déterminer une gamme de fréquences de traitement, de durées de traitement et de volumes de fluides thérapeutiques appropriés, en fonction des caractéristiques spécifiques d’un patient individuel^{23, 24}.

Les options de prescription fournies par cet outil peuvent être utilisées comme base pour le développement d’un plan de traitement, ou peuvent être très utiles pour modifier la prescription de dialyse en fonction des changements dans l’état du patient qui peuvent nécessiter une modification de la prescription du patient après un peu de temps.

4.3.2 Prescriptions pour l’HDD fréquente (HDDF)

La prescription d’hémodialyse à domicile fréquente (HDDF) diffère de l’hémodialyse conventionnelle (HDC).

Le temps n’est plus une limite mais la production d’un volume élevé de dialysat à la maison est un défi. Ainsi donc l’HDDF, l’utilisation d’un faible débit de dialysat permet de multiples possibilités d’horaires de dialyse.

La prescription de l’HDDF avec un faible volume de dialysat peut être résumée en deux étapes:

Étape 1: Calcul des heures de traitement cumulatives minimales par semaine en fonction du gain de poids et de la limite d’ultrafiltration. Ensuite, ce temps peut être divisé par le nombre de sessions par semaine.

Étape 2: Calcul du volume minimal de dialysat basé sur le Kt/V cible et l’eau corporelle totale (LCT).

Des études observationnelles ont montré que le taux d’ultrafiltration (TUF) au-dessus de 13 mL/kg/h est associé à une morbidité et à une mortalité cardiovasculaires élevées et suggèrent que le TUF devrait être inférieur à 10 mL/kg/h^25,52. Une étude récente a montré des résultats tout aussi bons avec le TUF en dessous de 6,8 ml/kg/h⁵², qui est aussi la moyenne du TUF observée dans la cohorte de patients européenne dans l’HDDF KIHDNEY⁴⁷.

Le Calculateur de dosage²³ est un outil en ligne compréhensible, marqué CE, pour identifier une gamme de prescriptions pour un patient spécifique. Les paramètres d’entrée requis sont:

• L’âge, le poids, la taille et le sexe pour calculer le LCT (eau corporelle totale).
• Le Kt /V standard cible, le débit sanguin, l’hématocrite, le volume à éliminer par semaine, la limite du TUF et le nombre minimal d’heures de dialyse par semaine.

4.3.3 Comment interpréter les résultats

Une fois les paramètres précédents saisis, le tableau avec les options de traitement apparaît. Ce « tableau d’options » montrera différents choix de prescription possibles, avec différentes fréquences, durées et volumes de dialysat nécessaires à chaque séance pour atteindre le Kt /V cible standard, basé sur le volume d’eau, le débit sanguin, l’hématocrite et les paramètres de l’ultrafiltration en respectant ces contraintes, la fréquence minimale et le temps minimum sélectionné.
Il doit être très clair que ce n’est qu’un outil pour aider à la prise de décision. Cet outil ne remplace pas le jugement ou l’expérience du médecin ou du professionnel de la santé autorisé à faire une détermination indépendante de la thérapie la mieux adaptée à un patient donné^23,24.

Ce tableau d’options permet un traitement flexible, ajustant la prescription de dialyse en fonction des besoins de chaque patient et permet de formuler différentes options liées à la fréquence et au temps de traitement, afin que le patient puisse adapter le traitement à sa vie et non pas adapter son mode de vie au traitement. Cette flexibilité dans la prescription est une caractéristique essentielle dans les traitements à domicile. La flexibilité améliore remarquablement la qualité de vie des patients.

4.4 L’anticoagulation

4.4.1 Physiologie

Au cours de l’HD plusieurs mécanismes activent différentes voies qui modifient le système de coagulation^30,32,33. La cascade de la coagulation est déclenchée dès que le sang entre en contact avec des surfaces externes, mais aussi le contact avec l’air et la présence de flux sanguin turbulent entraînent l’activation des plaquettes et des leucocytes, ceci entraînant la coagulation des hémodialyseurs^32,33.

Tableau 2: Options d’anticoagulation pour l’hémodialyse à domicile

Remarque: Même si l’anticoagulation au citrate et à la prostacycline sont des options précieuses pour l’hémodialyse hospitalière, elles ne sont habituellement pas utilisées pour l’hémodialyse à domicile en raison de leurs complexités pour le patient et les risques d’effets indésirables.

Abréviations: HIT, Thrombocytopénie induite par l’héparine; aPTTr, rapport de temps de thromboplastine partielle activée; anti-Xa, anti-facteur Xa; INR, ratio normalisé international; UI, unité internationale; HD, hémodialyse.

Un autre facteur directement lié au dialyseur est la biocompatibilité membranaire, avec une surface de contact de 1 à 2m², qui modifie la capacité à activer les voies thrombotiques en fonction du type de membrane^27,30. Le traitement anticoagulant est essentiel pour prévenir ce phénomène, et la connaissance des principes de base de la cascade de la coagulation^30,32,33,37 peut aider à améliorer la performance en thérapie dialytique, en utilisant la dose la plus faible possible d’anticoagulant tout en atteignant un temps d’hémostase avisé de l’accès vasculaire.

4.4.2 Détermination de la dose d’anticoagulant

En HDD, la responsabilité de l’anticoagulation est partagée entre les médecins, les infirmières et un patient correctement formé³¹. Il existe des différences importantes concernant l’anticoagulation entre l’HD et l’HDD. Bien qu’il existe des méthodes de contrôle pour ajuster la dose d’anticoagulation, ces méthodes ne sont pas disponibles pour une utilisation de routine dans l’environnement familial. En HDD, nous devons nous guider à travers les paramètres cliniques pour évaluer si un patient est traité avec la dose d’anticoagulation correcte.

Les signes indiquant que le dosage est trop élevé incluent si les sites d’aiguille continuent à saigner pendant plus de 15-20 minutes après la dialyse; ou la dose est inadéquate, s’il y a un thrombus ou s’il y une coagulation du circuit.

4.4.3 Détermination du type d’anticoagulant

Une autre différence importante entre l’HD à domicile et l’HD en centre est la durée du traitement: comme à la maison, la prescription de la dialyse peut être courte ou longue, dans le premier cas le patient serait suffisamment anti-coagulé avec les héparines de bas poids moléculaire (LMWH) et dans le dernier cas il nécessite normalement un traitement avec de l’héparine non fractionnée. (HNF), pour une performance adéquate³⁴. Le troisième aspect pour lequel les deux thérapies sont différentes est: la plus grande variété d’anticoagulants abordables en milieu hospitalier, où le citrate et la prostacycline sont des options valides, mais ne sont généralement pas extrapolés à la population à domicile en raison de la complexité du protocole et du risque des effets indésirables^30,32,33,35.

Il est important de préciser que l’anticoagulation systémique et/ou antiplaquettaire est insuffisante pour prévenir la coagulation pendant l’HD^26,27,29 mais augmente le risque d’effets secondaires de saignement^29,30 et il est remarquable qu’aucune différence n’ait été trouvée dans le régime d’anticoagulation entre fistule et accès vasculaire du cathéter²⁷. D’autre part, la cohorte KIHDNEY a montré que 40% des patients faisant l’HDDF n’utilisaient aucune anticoagulation⁴⁷.

En pratique, il n’y a pas de dosage «standard» pour l’anticoagulation; il y a plutôt plusieurs choix qui peuvent être adaptés pour répondre aux besoins individuels des patients^34,35. Le tableau 2 présente un résumé des différents types d’anticoagulation disponibles et des caractéristiques de chacun pour le traitement de dialyse à domicile^30,32,37. Il est important de mettre régulièrement à jour ce sujet, car la prévention de la coagulation du circuit extracorporel par l’anticoagulation est si importante pour l’administration sûre et efficace de la thérapie de l’HDD^30,34.

4.5 L’accès vasculaire

Un accès vasculaire approprié (AV) est essentiel pour une hémodialyse à domicile réussie. Tous les types de AV: une fistule artério-veineuse (FAV), un greffon artério-veineuse (GAV) ou un cathéter veineux central (CVC) peuvent être utilisés pour l’HDD^38,47. Malgré de nombreuses études, la AV optimal pour l’HDD doit encore être défini. Une FAV est l’accès vasculaire préféré pour la thérapie de remplacement rénale (TRR), car il est associé à des taux plus faibles d’événements liés à l’accès, par rapport au CVC⁴².

Il existe deux techniques courantes utilisées pour l’auto-canulation avec une FAV:  » la Boutonnière » et « l’échelle de corde ».

Le CVC est également un AV possible pour l’HDD. Les avantages comprennent la facilité d’utilisation et un temps d’entraînement plus court. Le risque d’infection peut être plus élevé par rapport à la FAV ou au GAV, cependant la corrélation avec la morbidité et la mortalité n’a pas encore été suffisamment étudiée pour la population unique des patients en HDD⁴⁵.

Plus de détails sur l’accès vasculaire sont disponibles dans le chapitre sur l’accès vasculaire.

4.6 Installation de la salle d’hémodialyse à domicile

4.6.1 Évaluer l’environnement et déterminer l’espace adéquate

Beaucoup de patients dialysent dans une pièce existante telle que la chambre à coucher ou le salon, selon l’heure de la journée où ils ont l’intention de dialyser. Des changements mineurs tel que la puissance électrique, l’arrivée d’eau ou le drainage suffisent souvent pour que l’HDD puisse se faire avec de petits systèmes conçus pour la maison. L’installation d’une machine traditionnelle impliquerait plus de modifications, d’espace et de coûts. Il est fortement recommandé que, avant le processus d’installation, un technicien ou une infirmière spécialisée à la dialyse domicile se rende chez le patient.

Si le patient souhaite développer un nouvel espace pour la dialyse ou adapter une chambre existante, il peut être utile de faire un dessin et de demander au patient de signer le dessin si des changements sont nécessaires. S’il y a des changements de structure (pour la plomberie, l’électricité ou l’espace de stockage), il est important que le propriétaire du bâtiment soit informé et accepte les changements. La responsabilité des coûts doit être clairement déterminée et peut varier selon l’unité de dialyse et la région.

4.6.2 Exigences de base

Les exigences de base à la maison comprennent: 

• Électricité: La machine de dialyse doit avoir un fusible de 240V / 10A pour les équipements de classe 1. L’installation nécessitant des modifications doit être effectuée par un électricien. Vérifiez les réglementations en vigueur dans votre pays.
• Eau du robinet: L’eau doit être potable selon les normes nationales. La pression de l’eau doit être supérieure à 2 bars. L’installation nécessitant des modifications doit être effectuée par un plombier pour éviter le risque de fuite d’eau.
• Lumière: La pièce a besoin d’une bonne luminosité de fond. Deux ampoules de 75W au plafond et une lampe avec un bras réglable près du patient sont idéales. Il est possible d’acheter une lampe LED avec un écran grossissant.
• Fauteuil de dialyse: Un fauteuil confortable, qui peut se pencher en arrière, avec un repose-pied est préférable. Si le patient a besoin d’un lit, un lit réglable électrique est préférable. Cependant, chaque type de lit peut être adapté au traitement.
• Adaptable: Une petite table sur des roues, réglable en hauteur, à côté de la chaise de dialyse, à utiliser pendant la connexion et le processus de déconnexion. Rangement des articles jetables: Deux armoires avec des paniers en fil métallique sont idéales pour le stockage des concentrés, des aiguilles, des tubulures, des filtres de dialyse et d’autres articles jetables qui sont utilisés pendant le traitement de dialyse. Certaines personnes empilent simplement les boîtes dans un endroit sec.
• Traitement de l’eau: La dialyse comporte toujours un risque de fuite d’eau. Si possible, la machine doit être installée dans une pièce avec un siphon de sol. Des détecteurs de fuite d’eau sont une option.
• Téléphone: demandez toujours au patient d’avoir un téléphone à proximité pour des appels d’urgence.
• Machine de dialyse: Évitez de placer la machine sur un tapis normal non protégé car il y a souvent de l’eau ou de la solution saline qui fuite autour de la machine.
• Déchets: Une poubelle sera nécessaire pour les consommables après utilisation. Une boîte sécurisée est nécessaire pour les aiguilles utilisées.

4.6.3 Liste de contrôle pour un environnement domestique approprié

Une évaluation à domicile est effectuée par une équipe qui comprend généralement une infirmière et un technicien. Le moment de l’évaluation peut varier en fonction de la politique des unités de dialyse: au moment de la sélection de la modalité de dialyse, avant ou pendant le processus d’entraînement. La liste de contrôle  donne quelques idées de ce qui devrait être vérifié.

4.7 Maintenance de l’HDD

4.7.1 Visites à domicile

Les trois premiers mois après le début de l’HDD sont les plus cruciaux et montrent si le patient pourra continuer avec succès cette modalité de traitement. Les visites à domicile hebdomadaires pendant la période d’initiation peuvent être très utiles, ainsi que le fait que le patient appelle l’infirmière avant et après avoir terminé chaque procédure de dialyse, et qu’il reçoive un soutien sur appel 24/7⁴⁶. Ensuite, des visites à domicile peuvent être fournies si nécessaire, la plupart des unités fournissent en moyenne 3 visites à domicile par an. Les détails sur les visites à domicile peuvent être trouvés dans le chapitre sur le soutien.

4.7.2 Logistique

Livraison de l’approvisionnement: La livraison de l’approvisionnement au domicile du patient s’effectue la plupart du temps par l’entreprise responsable de l’équipement de la machine de dialyse. Parfois, un transporteur public peut être utilisé et les fournitures seront apportées à la porte ou dans la maison. La fréquence d’approvisionnement dépend de la taille du stockage à domicile, de la fréquence des traitements et de la distance par rapport à l’entrepôt. Dans certains pays, les livraisons à domicile peuvent être sous la responsabilité d’un pharmacien pour vérifier l’appariement avec la prescription, puis la voie de livraison peut nécessiter une organisation spécifique.

Elimination des déchets: L’HDD produit une grande quantité de déchets.
La plupart des déchets sont considérés comme des déchets biologiques dangereux et nécessitent un stockage et un ramassage appropriés. Tous les déchets tranchants doivent être collectés dans des conteneurs spéciaux. Le programme d’éducation de l’HDD devrait inclure des explications concernant les réglementations locales pour l’élimination des déchets biologiques dangereux.
Chaque pays ou commune aura ses propres règlements concernant la gestion des déchets. Il est de la responsabilité de l’unité de dialyse de connaître les réglementations locales et de les partager avec le patient.

(Voir le chapitre 11 sur l’environnement pour quelques conseils pratiques sur l’élimination des déchets).

4.8 Résumé du processus de la dialyse à domicile

Après avoir terminé un processus de préparation qui comprend l’installation, l’éducation du patient et la formation, le patient est prêt à rentrer à la maison pour la dialyse. Les attentes des patients concernant le traitement à domicile devraient être revues et la communication avec un infirmier et un médecin de l’unité de dialyse devrait faire partie du processus éducatif.

Un accord avec le patient concernant le processus de l’HDD et les rôles et responsabilités peut être utilisée dans certaines unités.

Toutes les étapes de la mise en œuvre de l’HDD sont indiquées dans le graphique du paragraphe 4.7.1.

Résumé

Dans ce chapitre, nous avons discuté des problèmes de base pour réussir l’HDD. Cette modalité de traitement est appropriée pour de nombreux patients dialysés. Il existe diverses options de traitement pour l’HDD. L’état de santé du patient, ses préférences en matière de mode de vie, son lieu de vie et ses objectifs de traitement jouent un rôle important dans le processus de planification du traitement de l’HDD. Le calculateur de dose est un outil très utile qui peut aider à planifier chaque traitement.

Tous les types d’AV peuvent être utilisés pour l’HDD, mais il est essentiel qu’il fonctionne correctement et le patient reçoit un traitement anticoagulant approprié pendant la dialyse. L’installation à domicile, l’équipement requis, les processus environnementaux et logistiques sont des défis importants pour la réussite de la mise en œuvre de l’HDD. Des visites à domicile par l’équipe de néphrologie et une intervention professionnelle pour l’adaptation à domicile peuvent être nécessaires.

Activité d’apprentissage

1. Quelles populations de patients peuvent bénéficier de l’HDD?
2. Quelles sont les options pour les ordonnances de l’HDD?
3. Qu’est-ce que la calculatrice de dosage et à quoi peut-elle servir?
4. Quelles différences existe-t-il entre l’anticoagulation de l’hémodialyse en centre et l’hémodialyse à domicile?
5. Quels types d’accès vasculaire peuvent être utilisés pour l’HDD?