Gunnar Malmström
Electrical Engineer. President for MTFD, Swedish Association for Dialysis Technologists
Danderyds Hospital Medical Technical Department, Stockholm, Sweden
Sophie Halldin
RN, Renal Unit in Haemodialysis Department, Danderyds Sjukhus AB
Stockholm, Sweden
elsahalldin@yahoo.se
Monica Edström
RN, Renal unit in Home Haemodialysis Department at Danderyds Sjukhus AB,
Stockholm, Sweden
Marie-Louise Bodin
RN, Renal unit in Home Haemodialysis Department at Danderyds Sjukhus AB
Stockholm, Sweden
L’hémodialyse à domicile est généralement très sûre. Cela est probablement dû au fait que les patients font l’objet d’une sélection poussée avant de pouvoir effectuer un traitement à domicile et parce qu’ils passent initialement plusieurs semaines à apprendre les aspects techniques de l’application personnelle de la procédure de dialyse1.
Des progrès dans la technologie des machines ont également réduit les risques de complications techniques; des traitements plus longs et plus fréquents ont diminué le risque d’hypotension et de maladies dues à l’instabilité cardiovasculaires2.
La sécurité ordinaire des patients en HD est axée sur les soins prodigués par les professionnels de la santé. La sécurité en HDD implique également la coopération du patient avec son partenaire de soins ainsi qu’avec les professionnels de la santé. La sécurité des patients pendant l’HDD doit également inclure une attitude proactive afin de minimiser les blessures en cas d’erreur3.
Une partie importante de la sécurité consiste à enseigner les risques aux patients. Des conversations avec les patients visent à peser le pour et le contre des avantages et des inconvénients ainsi que la charge accrue imposée par une HDD personnelle. Bien que le risque de l’HDD ne soit jamais nul, les patients doivent se rappeler que celle-ci est très sûre et que toutes les précautions possibles ont été envisagées pour concevoir des ressources, des politiques et des procédures visant spécifiquement à minimiser les risques3.
Afin d’éviter les événements indésirables, il est pertinent d’appliquer un cadre « d’assurance qualité » à un programme d’HDD. Dans la plupart des groupes, le taux général d’événements liés à des complications techniques de l’HDD est faible; la possibilité que ces événements soient fatals souligne la nécessité d’une assurance de la qualité par le signalement des événements et l’amélioration de cette qualité1.
Les programmes expérimentés d’HDD ont des cadres bien établis pour minimiser l’impact des événements indésirables potentiellement graves et, si ceux-ci se produisent, pour les gérer efficacement. Les nouveaux programmes d’HDD bénéficient des leçons antérieures et doivent inculquer une culture de sécurité – sans susciter d’inquiétude ou saper les assurances – prouvant que la thérapie d’HDD est une thérapie généralement sûre. Une culture sans faille est nécessaire pour que la sécurité puisse être assurée en priorité3.
L’environnement de traitement et le cadre de la maison, doivent être conçus en tenant compte à la fois de la sécurité et du confort (voir le chapitre 4, Principes de base de l’HHD)3.
Les accidents graves au cours de l’HDD sont rares et sont principalement dûs à des lacunes dans la formation des patients aux procédures de sécurité. La formation est l’élément clé dans la prévention des événements indésirables graves3.
Un programme de formation d’HDD réussi doit se concentrer sur la sécurité des patients. Un temps considérable devrait être consacré au dépannage des défaillances de la machine et à la réponse aux situations d’urgence, y compris les pannes de courant et la déconnexion accidentelle1. Des routines strictes pour prévenir une hémorragie grave du délogement d’aiguille et permettre une technique de canulation aseptique sont deux domaines fondamentaux. De plus, la vigilance vis-à-vis des procédures de maintenance des machines et l’attention à la qualité de l’eau sont des compétences clés que les patients doivent acquérir pour obtenir des résultats optimaux2.
La communication joue un rôle primordial dans la prévention des erreurs. Le personnel de formation doit fournir des messages clairs, insister sur les mesures de sécurité et préciser les responsabilités respectives entre le patient et son partenaire de soins au sujet des procédures / protocoles, tout en soulignant l’objectif final de la formation: une dialyse techniquement excellente réalisée à domicile, sans atteinte à la sécurité3.
Cependant, il est important d’être conscient que la peur d’un évènement catastrophique est un obstacle pour le patient candidat à l’HDD. La formation sur les rapports d’événements constitue également un acte important dans l’éducation. Lorsqu’un événement indésirable se produit, une identification appropriée de la cause et une remise à niveau du patient doivent avoir lieu.
Education du partenaire de soins – La même attention est requise pour la formation et le maintien des compétence du partenaire des soins. Elles sont aussi importantes que pour le patient lui-même3.
Au cœur de tout cadre de sécurité, existe une boucle d’assurance qualité interactive conçue pour prévenir ou minimiser l’apparition ou la récurrence d’un événement indésirable chez un patient spécifique et pour d’autres patients en général impliqués dans le même programme. Les trois étapes du développement d’un processus d’assurance qualité sont:
Les principes d’une boucle d’assurance qualité comprennent une prise en charge précoce lorsque le risque est identifié et des interventions pour la prévention future lorsqu’un événement indésirable ou un quasi-échec se produit (Schéma 1).
Les patients en HDD ont suivi une formation approfondie et de nombreuses unités les invitent à signer un formulaire de responsabilité et / ou de fournir un certificat de compétence en matière d’HDD. Pour s’assurer que le patient conserve ses compétences et ne prend pas de risques inutiles, une évaluation de ces risques doit être effectuée régulièrement. Voici une suggestion de la façon dont ce formulaire peut être conçu.
Il est important que des stratégies soient mises en place pour minimiser les zones où M. X court un risque moyen ou élevé. Il peut s’agir de procédures étape par étape ou d’une formation plus poussée.
Les programmes de gestion des risques et les systèmes d’événements indésirables doivent utiliser une grille qui détermine le risque qu’un événement se produise par rapport aux résultats potentiels. Ceci est utile pour déterminer le niveau de ressources à utiliser pour prévenir un risque. Si le risque d’un événement est élevé et que les résultats sont catastrophiques, alors ce risque doit être pris en compte. De même, si le risque d’un événement est élevé même si les conséquences sont généralement faibles, une mesure de précaution doit être mise en place, p.ex. une hypotension à la dialyse.
Le diagramme 2 montre un exemple de matrice de risque6.
Quand ou / si un incident se produit, il est très important que le patient ait été formé pour gérer cette situation. Le déclenchement d’un problème majeur qui signifie que la dialyse ne peut pas continuer en toute sécurité. Le patient apprend à interrompre la dialyse et peut devoir fournir un «algorithme» de rappel visuel. Tous les patients peuvent recevoir une trousse d’urgence préventive avec l’algorithme et l’équipement d’urgence pour la déconnexion directement à proximité de leur machine d’HDD.
Un accident important (potentiellement mortel), à savoir une défaillance majeure de l’équipement, une hypotension sévère ou une hémorragie d’accès vasculaire, nécessite une action immédiate et le patient aurait déjà du recevoir un rappel rapide.
Un exemple d’algorithme de gestion des urgences « arrêter tout et appeler » est fourni dans le diagramme 3.
Les événements indésirables graves sont ceux qui impliquent une hospitalisation ou la mort.
Chaque hôpital doit avoir une politique et une procédure pour ces événements indésirables lorsqu’ils s’appliquent aux programmes d’HDD. Voici un exemple d’étapes à considérer après un accident grave3:
La cause profonde doit en être déterminée.
Les événements indésirables mineurs ou modérés comprennent des épisodes hypotensifs significatifs pris en charge sans nécessiter d’hospitalisation, un déplacement de l’aiguille avec une perte de sang minime et une défaillance de l’équipement.
Tous les événements indésirables doivent être enregistrés sur un formulaire ou dans une base de données centrale. Cette base de données doit être revue régulièrement pour définir les tendances et établir des modèles en matière de fréquence des événements. Le formulaire doit inclure;
Un examen régulier des politiques et des procédures doit avoir lieu si un événement indésirable augmente en fréquence. Les changements de pratique doivent être communiqués à tous les patients.
Une dialyse à domicile peut générer les mêmes complications qu’une dialyse au centre hospitalier. Mais, des complications peuvent survenir à la maison en raison de l’absence d’aide de professionnels dans l’entretien des machines, la surveillance de l’eau et le dépannage en cas de problèmes2.
Il est nécessaire de mettre en place des stratégies, des politiques et des procédures pour gérer et prévenir tous ces risques et ces complications (événements indésirables potentiels).
Les complications sont de trois ordres:
Les exigences de sécurité des machines de dialyse à domicile ne diffèrent pas de celles des machines basées au centre et doivent respecter les normes de sécurité internationales et nationales afin de réduire les risques. Les mécanismes de sécurité comprennent:
Le patient doit apprendre à suivre les procédures qui maintiennent cette sécurité et savoir comment contacter le support technique en cas d’alarmes liées au fonctionnement de la machine.
L’entretien régulier des machines et de l’équipement de traitement de l’eau selon les recommandations des fabricants est essentiel. L’entretien peut être effectué à la maison ou par échange de machines au service technique.
L’analyse régulière de l’eau est également un élément clé de la sécurité technique. Les directives nationales doivent être respectées.
Enfin, électricité, eau et patients ne s’accordent pas bien. Des mécanismes doivent permettre d’éviter une électrocution accidentelle par macro- ou micro-choc. Des disjoncteurs à 10mAps sont recommandés, connectés soit directement liés à la machine de dialyse, soit à l’installation électrique de la maison. Chaque pays a ses propres directives sur l’alimentation en énergie du matériel médical et chaque unité de dialyse doit donc élaborer des politiques pertinentes.
Les complications médicales peuvent être identiques ou différentes du centre de dialyse hospitalière;
Des contrôles réguliers, des analyses de sang et des contrôles techniques peuvent réduire le risque de complications médicales.
Tous les patients dialysés ont un risque élevé de complications psychosociales : anxiété et dépression, inadaptation, fatigue de la famille ou du soignant, aggravation de troubles psychiatriques préexistants et manque de flexibilité2. Une évaluation et une communication régulières permettront de détecter si un patient présente l’une de ces complications psychosociales.
Le fardeau du patient et du soignant – L’HDDF augmente nécessairement le nombre de jours par semaine qui sont occupés par le traitement. Cela peut augmenter le poids de la dialyse sur les patients et les partenaires de soins et conduire à un retour à la dialyse au centre hospitalière. Choisir la bonne routine de dialyse en étroite collaboration avec le patient est important pour minimiser ce risque.
Toutes les catégories ci-dessus présentent des complications qui sont des événements non seulement indésirables mais potentiellement mortels. Les trois causes d’événements indésirables mettant en jeu le pronostic vital les plus fréquentes en HDD sont:
Les patients et les soignants seront attentifs au DAV et à ses conséquences7.
Deux facteurs principaux doivent être pris en compte pour éviter tout risque:
Premièrement: Facteurs influant la sécurité du placement des aiguilles. Ces facteurs de risque rendront plus probable un incident DAV, soit en raison d’un risque plus élevé de traction sur les lignes reliées aux aiguilles, soit un risque plus élevé que la fixation des aiguilles ne maintiennent pas les aiguilles en place.
Deuxièmement: Facteurs affectant la capacité du patient ou du soignant à réaliser un contrôle approprié. Ces facteurs de risque moins probables qu’en cas de DAV, le soignant ou le patient constatera l’incident et soit prendra les mesures correctives appropriées, soit donnera l’alerte pour que quelqu’un d’autre le fasse.
Le patient qui opte pour l’HDD doit être entraîné aux procédures de fixation des aiguilles et des lignes de sang et suivre celles-ci à chaque dialyse:
Le personnel et les patients peuvent également accéder à l’application « Venous Needle Dislodgement » (Délogement d’aiguille veineuse) développée par l’EDTNA/ERCA8 (Temporairement indisponible pour le moment).
La gestion de la sécurité et des risques est un élément essentiel de tout programme d’HDD. Ce chapitre a mis en évidence certains de ces risques clés. Il est important que toutes les unités suivent la politique et la procédure de l’hôpital pour développer des programmes de gestion des risques.
Évaluation des risques de base.
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